Aortan sairaudet ja liikunta

Aortan sairaudet ja liikkumisen perusperiaatteet

Aorttasairas voi olla esimerkiksi henkilö, jolla on Marfan-, Turnerin-, Ehlers Danlosin viskeraalimuotoinen-, Loeys-Dietz- tai jokin muu geneettinen syndrooma. Aorttasairaalla voi olla myös muu tekijä, jonka vuoksi hänellä on haurautta aortassa, aortta on laajentunut tai on kehittynyt aortan sisäkalvon tai rinta-aortan repeämä. Aortan sairastumisen taustalla voi olla myös esimerkiksi synnynnäisesti epämuodostunut sydämen rakenne, epänormaalin korkea ja pitkään koholla ollut verenpaine tai valtimoiden kovettumatauti (ateroskleroosi).

Aorttasairaalle on saatettu tehdä suunniteltu (elektiivinen) tai päivystyksellinen aortankorjausoperaatio avosydänleikkauksena tai verisuoniteitse metalliverkkoproteesilla. Aortan sairaus voi olla seurannassa ja hoidossa myös vain konservatiivisesti. Aortta voi olla sairas paikallisesti nousevasta aortasta, aortan kaaresta tai laskevasta aortasta. On mahdollista, että sairaus on koko aortan ja valtimopuuston alueella. Aortan kaaresta lähtee valtimorunkoja päähän ja ylärajoihin, laskevasta aortasta suonia sisäelimiin ja aortta laskee vatsa-aorttaan ja siitä alaraajoihin haarautuen. Liikuntaohjaus noudattaa kaikilla samoja pääperiaatteita. Sairauden vaikeusaste määrittää puolestaan sitä, kuinka tiukkoja raameja kunkin potilaan tulee noudattaa.

Jokainen aorttasairas hyötyy yksilöllisestä sydänsairauksiin perehtyneen fysioterapeutin liikuntaohjauksesta. Ohjauksessa tulee huomioida potilaan ikä, suorituskyky, elämäntilanne, tarpeet sekä mahdolliset muut sairaudet. Fysioterapia- ja kuntoutustoimet ovat tärkeitä sekundaariprevention ja mahdollisimman hyvän elämänlaadun toteutumiseksi sairastuneen arjessa. Sairastuneen hoitopolku tulisi olla toimiva, moniammatillinen ja potilaan aktiivista osallistumista tukeva. Ammattilaisen on tärkeää tarjota ohjausta ja tietoa omahoidon tueksi. Seurannan ja ohjauksen tulee jatkua akuutin sairaalavaiheen jälkeen asuinpaikkakunnasta riippumatta.

Aortankorjausleikattu potilas

Elektiiviseen aortankorjausleikkaukseen tuleva potilas saattaa hyötyä fysioterapeutin arviosta ja ohjauksesta jo leikkausta odotellessa. On tärkeää, että potilas uskaltaa ja osaa liikkua sopivalla teholla jo leikkausta odottaessa. Hyvä fyysinen kunto mahdollistaa nopeamman toipumisen leikkauksesta. Potilaan nykytilaa sekä toiminta- ja suorituskykyä voidaan kartoittaa haastattelemalla sekä erilaisin mittarein ja testein. Preoperatiivinen fysioterapia saattaa vähentää potilaan leikkaukseen liittyvää jännitystä. Ohjaus ja tieto liikunnan ja postoperatiivisen fysioterapian sisällöstä, tavoitteista ja merkityksestä saattaa lisätä potilaan motivaatiota.

Leikkausta odotellessa ohjataan liikkumaan maltillisesti voinnin mukaan ja mahdolliset lääkärin antamat yksilölliset ohjeistukset huomioiden. Pääpaino on kuntoa ylläpitävässä harjoittelussa. Liikunta ohjataan aloittamaan maltillisesti lämmitellen, nostamaan rasitusta asteittain ja lopettamaan rauhallisesti jäähdytellen. Tarvittaessa potilaalle laaditaan yksilöllinen kotiharjoitusohjelma. Hengitysharjoitteluun kannattaa ohjata, mikäli potilaalla on alentuneet keuhkofunktiot tai hän ei pysty harrastamaan hengitystä tehostavalla tasolla kestävyysliikuntaa. Joissakin sairaaloissa kokoontuu preoperatiivisia ryhmiä, joissa tietoa tulevasta leikkauksesta ja siitä toipumisesta antaa moniammatillinen työryhmä.

Sairaalavaihe elektiivisen aortankorjausleikkauksen (sternotomia-/thoraco-/thoraco-laparotomiateitse) jälkeen kestää noin 1-2 viikkoa. Päivystyksellisesti tehtyihin aortankorjausleikkauksiin liittyy enemmän riskejä, joten hoitoajat ja sairaalahoidon tarve voivat olla hyvinkin yksilöllisiä. Fysioterapia alkaa postoperatiivisesti heti potilaan kokonaistilan sen salliessa – useimmiten 1. postoperatiivisena päivänä. Kuntouttava hoitotyö sairaalavaiheessa on tärkeää fysioterapian lisäksi. Potilaan aktiivinen rooli kuntoutumisessa on merkittävä, tukea ja ohjausta toipumiseensa hän saa moniammatillisesti sairaalassa. Alkuvaiheessa korostuvat keuhkotuuletuksen tehostaminen ja varhainen mobilisointi kohti omatoimisuutta. Kokonaisvaltainen neurologinen tarkastelu on aina suuren operaation jälkeen tärkeää. Ylävartalon ja -raajojen harjoitteet ovat keskeisiä sekundaaristen ongelmien (liikerajoitukset, lihaskivut tms.) ehkäisemiseksi.

Toipilasvaihe on yksilöllinen. Rintalastan luutuminen ja/tai leikkaushaava asettaa rajoitteita ylävartalon kuormitukseen noin 2- 3 kuukauden ajaksi. Leikkaushaava asettaa omat rajoituksensa ja toipuminen suuresta operaatiosta omansa. Rintalastan ja/tai haavan kuormituksen suhteen eri sairaaloissa on omat ohjeistuksensa toipilasajalle. Sairaalavaiheessa ohjataan liikkumaan kevyellä rasitustasolla (RPE 11/20). Toipilasvaiheessa kotona rasitustason voi nostaa jo hieman rasittavalle tasolle (RPE 13/20).

Tärkeää on, että potilas ymmärtää liikkumisen ja harjoitteiden merkityksen osana kuntoutumistaan. Tavoitteena on lisätä potilaan omatoimisuutta päivittäisissä toiminnoissa sekä ohjata potilasta liikkumaan riittävän usein ja nousujohteisesti matkaa lisäten. Tasapainoa tukemaan potilas saattaa käyttää aluksi liikkumisen apuvälineitä kuten rollaattoria. Hengitysharjoitteita, hengityksen tehostamista sekä liikeharjoitteita ohjataan omatoimisesti toteutettavaksi. Fysioterapeutti ohjaa potilasta yksilöllisesti ennen sairaalasta kotiutumista. Mikäli potilaalle on samalla tehty sepelvaltimosuonten ohitusleikkaus, tulee sepelvaltimotautipotilaan ohjaukselliset asiat myös huomioida.

Toipuminen leikkauksesta kestää kokonaisuudessaan useita kuukausia. Mikäli toimenpide on tehty verisuoniteitse nivusesta, tulee nivushaavan voimakasta kuormitusta ja rasittavaa liikuntaa välttää parin viikon ajan. Toipilasvaiheen asioihin ja liikkumiseen annetaan ohjeet sairaalasta. Aortan korjausleikkauksen taustalla olevat syyt ratkaisevat sen, tarvitaanko rasituksen suhteen rajoituksia vielä toipilasvaiheen jälkeen. Toipilasaikana potilaalle saatetaan tehdä geenitestejä tms. selvittelyitä, mikäli mekanismit aortan sairastumisen taustalla ovat epäselvät. Testituloksissa saattaa kestää useita kuukausia.

Aortankorjausleikkauksen läpikäynyt hyötyy sydänsairauksiin perehtyneen fysioterapeutin ohjauksesta.  Vähintään kertaluontoinen kontrolliaika olisi suositeltavaa järjestää paikkakunnasta riippumatta prevention toteutumiskesi. Sopiva ajankohta voisi olla noin 2-3 kk leikkauksesta. Toipilasajan jälkeen tavoitteena on liikunnallinen elämäntapa. Liikuntaohjaus noudattaa pääsääntöisesti konservatiivisesti hoidettavan aorttasairaan ohjeita (kts. alla). Aortan korjausleikkauksen taustalla olevat syyt ratkaisevat sen, tarvitaanko rasituksen suhteen rajoituksia vielä leikkauksen ja toipilasvaiheen jälkeen.

Konservatiivisesti hoidettava aorttasairas

Fysioterapeutti ja muut ammattilaiset saattavat kohdata aorttasairaan perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidon puolelle tai vaikkapa kuntosalilla. Aorttasairas voi ohjautua fysioterapeutille myös polikliinisen lääkärinkontrollin kautta. Ohjaus noudattaa samoja pääperiaatteita niin leikatulla kuin konservatiivisesti hoidettavillakin. Aortan kokonaistilanne ja yksilöllinen kokonaistilanne (mm. toiminta- ja suorituskyky) määrittelevät ohjauksen suuntaviivoja. Vertaistuki on useimmiten hyödyllistä jo akuuttivaiheessa.

Aorttasairauden taustalla saattaa olla jo aiemmin todettu geneettinen syndrooma, jolloin sopeutumista on jo tapahtunut matkan varrella. Potilas ei kuitenkaan ole aina saanut liikuntaohjausta sydänsairauksiin perehtyneeltä ammattilaiselta. Tilanne sydämen suhteen voi matkan varrella muuttua. Jokainen aorttasairas hyötyy sydänsairauksiin perehtyneen fysioterapeutin ohjauksesta, jotta sekundaaripreventio toteutuu. Akuuttivaiheessa kannattaa potilaalle ohjelmoida jo kontrolliaika lisäohjaukseen.

Tavoitteena liikunnallinen elämäntapa

Potilaan liikuntaohjaus noudattaa samoja pääperiaatteita niin leikatulla kuin konservatiivisesti hoidetullakin. Aortan kokonaistilanne ja yksilölliset voimavarat sekä mahdolliset rajoitteet määrittelevät ohjauksen suuntaviivoja. Säännöllinen liikunta tuottaa aortansairauden kannalta tärkeitä terveysvaikutuksia, mm: laskee leposykettä ja -verenpainetta, vaikuttaa edullisesti kolesteroliarvoihin ja insuliiniherkkyyteen, auttaa painonhallinnassa, ylläpitää verisuonten elastisuutta, parantaa hapenottokykyä, ylläpitää ja lisää lihasvoimaa sekä parantaa sydämen pumppauskykyä. Liikunta vaikuttaa myös positiivisesti mielialaan ja parantaa unen laatua.

Liikunta on sallittua, suositeltavaa ja turvallista, kunhan aorttasairas kuuntelee omaa kehoaan ja huomioi yksilöllisen tilanteensa. Aorttasairaan liikunnan turvallisuutta lisää liikuntamuoto, jossa kuormittavuus on ennakoitavissa, teho ja vauhti ovat säädeltävissä ja rasituksen tauotus on mahdollista. Lämmittely ja jäähdyttely ovat tärkeitä jokaisessa harjoituksessa. Liikkuessa ja sen jälkeen tulee olla hyvä olo, sykkeen ja hengityksen tulee palautua hyvin. Tavoitteena on, että aorttasairas oppii tunnistamaan omaa rasituksensietoaan ja vointinsa vaihteluja sekä ymmärtää yksilöllisen kokonaistilanteensa.

Aorttasairaalle ei sovi äärisuoritukset, urakkatyöt eikä toimet, jotka aiheuttavat kovia paineenvaihteluita. Sopimattomia lajeja ovat painonnosto, kehonrakennus, kontaktiurheilulajit, vesihiihto, laitesukellus sekä muut lajit, joihin liittyy verenpainetta nostavaa äkillistä staattista kuormitusta tai vaaraa iskusta rintakehän alueelle. Rasitusta tulee myös luonnollisesti välttää, jos on sairaana, erityisen väsynyt, huonovointinen, päihtynyt tai krapulassa. Aorttasairas tulee ohjata hakeutumaan sairaalaan, mikäli hänelle ilmenee aortan repeämän tyyppioire eli äkillisesti kova repivä kipu vatsalle, rinnalle tai selkään. Hoitoon mentäessä potilaan tulee kertoa olevansa aorttasairas.

Perusta liikunnalliselle elämäntavalle syntyy arjen askareiden ja -askeleiden avulla. Arkiliikunnan lisäksi kestävyysliikuntaa tulisi ohjata harrastamaan vähintään puoli tuntia 5-7 päivänä viikossa. Vasta liikuntaa aloitteleva tai heikkokuntoinen voi liikkua myös alle 30 minuuttia kerrallaan. Kestävyysliikunta eli aerobinen harjoittelu (kuten kävely, pyöräily, luistelu tms.) ohjataan suorittamaan matalahkolla syketasolla ja maksimaalista syketasoa välttäen. Tärkein mittari on kuitenkin potilaan omat tuntemukset harjoittelun aikana ja palautuessa. Terveyshyötyjä saavutetaan, kun liikunta on säännöllistä sekä riittävän tehokasta. Tärkeää olisi, että aorttasairas löytäisi lajit, joista hän pitää, jotta liikunnasta tulisi pysyvä osa arkea.

Kevyt - hieman rasittava (RPE 11-13/20) rasitustaso sopii useimmille aorttasairaille. PPPP-sääntö (pitää pystyä puhumaan puuskuttamatta) sopii myös ohjeena monelle. Hyvin rasittava liikunta (esim. kilpailumielessä urheilu) ja pitkäkestoinen liikunta rasittavalla (tai +) tasolla (RPE >17-20) ei ole suositeltavaa suurimmalle osalle potilaista. Tutkimusten perusteella tiedetään aerobisen liikunnan nostavan valtimoiden keskipainetta hyvin maltillisesti ja on hyvin harvinaista, että dissekaatio syntyisi aerobisen liikunnan aikana. Tärkeintä on muistaa yksilöllisyys liikkumaan ohjatessa. Arjen rasituksia arvioitaessa on muistettava myös työn kuormittavuus. Joidenkin potilaiden kohdalla myös ammatillinen kuntoutus voi tulla kyseeseen.

Lihaskuntoharjoittelua tulisi ohjata harrastamaan vähintään kaksi kertaa viikossa. Aortan sairaus tulee huomioida harjoitteiden painoissa ja vastuksissa. Valsalva-ilmiötä tulee välttää, koska se nostaa riskiä aortan repeämiselle. Siksi potilasta ohjataan välttämään yksittäisiä, voimakkaita fyysisiä ponnisteluja, joissa verenpaine nousee korkealle (esim. raskaiden huonekalujen kantaminen tai raskaiden painojen nosto kuntosalilla). Myös verenohennuslääkitys tulee huomioida verenvuotoriskin vuoksi. Lihasvoimaharjoittelua ohjatessa on hyvä muistaa, että dynaaminen harjoittelu on suositeltavaa ja pitkäkestoista isometristä jännitystä erityisesti yläraajoilla tulee välttää. Lihasvoimaharjoittelussa hyvänä ohjenuorana on pitkähköt sarjat kevyillä painoilla.

Tärkeää on muistaa lämmittely ennen liikuntaa ja jäähdyttely lopuksi, merkitys korostuu lihaskuntoharjoittelussa. Huomiota kannattaa kiinnittää myös palautumiseen ja riittävään kehonhuoltoon.

Mikäli aorttasairauden taustalla on ateroskleroosi eli valtimoiden kovettumatauti, tulee se liikuntaohjauksessa ottaa huomioon. Säännöllinen liikunta on oleellinen osa valtimoiden kovettumatautia sairastavien omahoitoa. Kts. sepelvaltimotautia sairastavan liikuntaopas. Vatsa-aortan aneurysmaa sairastavalle sopivat samat liikkumisen ohjeet kuin muitakin aorttasairauksia sairastaville. Alaraajoja tukkiva valtimotauti eli ASO-tauti saattaa olla aluksi oireeton, mutta aiheuttaa pahentuessaan klaudikaatio- eli katkokävelyoireen. Säännöllinen käveleminen vähentää katkokävelyoireita. Siihen vaikuttavat monet mekanismit kuten luustolihaksen aineenvaihdunta ja uudissuonimuodostus. Kävelyn hyödyt ovat sitä suuremmat, mitä useammin harjoittelee. Kävelyä tulee jatkaa lievään kiputunteeseen saakka. Kivun ilmaantuessa kävelijän tulee pitää taukoa ja antaa kivun hellittää. Kävelyharjoittelua tulisi tehdä vähintään 3 kertaa viikossa, 30-60 minuuttia kerrallaan, tarvittaessa ajan voi pilkkoa lyhyempiin osiin.

Verenpaineen merkitys on oleellisessa roolissa aorttasairaan liikuntaohjauksessa

Oleellista on, että verenpaine pysyy tavoitetasolla. Näin liian korkea verenpaine ei kuormita aorttaa. Säännöllinen liikunta laskee lepoverenpainetta ja -sykettä, mikä on tärkeä terveysvaikutus aortan sairauksissa. Jotta liikunta vaikuttaisi toivotusti verenpainetasoon pitkällä juoksulla, tulee liikunnan olla säännöllistä. Liikunnan verenpainetta laskeva vaikutus kestää 12-72 tuntia. Liikunnan lisäksi myös muut verenpaineeseen vaikuttavat tekijät (mm. tupakoimattomuus, liian suolan välttäminen, terveellinen ruokavalio, painonhallinta) tulee olla kunnossa. Henkinen kuormittuneisuus vaikuttaa oleellisesti myös verenpaineeseen ja muihin aortan kannalta tärkeisiin mekanismeihin.  Psyykkisten tekijöiden huomiointi tulee muistaa aorttasairasta ohjatessa. Aorttasairaan tulee seurata verenpainettaan. Kotimittaukset ovat luotettavimpia.

Verenpainenäkökulman tärkeydessä on kaksi puolta: laskea lepoverenpainetta säännöllisen liikunnan avulla, mutta myös välttää aorttaa voimakkaasti kuormittavat verenpainehuiput. Aorttasairaalla lepoverenpaineessa pyrittävä yläpaineen osalta max. 120-130 mmHg, jos on merkkejä patologisista aorttamuutoksista (ikä huomioiden). Verenpaineen nousu rasituksessa tulisi olla riittävän malitillinen ja se tulee pohtia potilaskohtaisesti ja suhteessa arjen rasitustekijöihin. Rasituskoe on suositeltavaa tehdä kuormittavaa liikuntaa harrastaville aorttasairaille fysiologisten vasteiden ja liikunnan turvallisuuden tutkimiseksi.

Tukea sairauden kanssa

Kuntoutusohjaajien ja -suunnittelijoiden rooli osana aorttasairaiden hoitoa on tärkeä. Osalla aorttasairaista saattaa kyseeseen tulla myös ammatillinen kuntoutus, mikäli työn kuormittavuudet eivät sairauden asettamiin raameihin sovellu. Sydänliiton, KELA:n ja sydänpiirien järjestämiä kuntoutumis- ja sopeutumisvalmennuskursseja kannattaa potilaille suositella. Myös oman paikkakunnan sydänyhdistyksen liikuntaryhmiin kannattaa tutustua.  Vertaistuesta hyötyy moni.

Aorttasairas potilas tarvitsee tietoa, jotta uskaltaa osaa liikkua turvallisesti sekä terveyshyötyjä saavuttaen. Hän tarvitsee myös tukea, jotta motivoituu läpi elämän kestävään liikunnan harrastamiseen ja osaa ottaa kaikki omahoidon keinot käyttöön. Moniammatillisuus on tärkeää mahdollisimman hyvän hoidon, omahoidon osaamisen lisäämisen ja elämänlaadun takaamiseksi.

Lähteitä

Cheng A, Marfan syndrome, inherited aortopathies and exercise: what is the right answer? Heart. 2015 May 15;101(10):752-7.

Erbel R, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. 

Fuglsang S, et all. Exercise-based cardiac rehabilitation in surgically treated type-A aortic dissection patients. Scand Cardiovasc J. 2017 Apr;51(2):99-105. 

Hiratzka LF, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010;121:e266-e369.

Maron B, et al. Recommendations for Physical Activity and Recreational Sports Participation for Young Patients With Genetic Cardiovascular Diseases. Circulation. 2004;109:2807–2816

Milewicz DM, et al. Treatment of aortic disease in patients with Marfan syndrome. Circulation. 2005 Mar 22;111(11):e150-7.

Spanos K, et al. Exercise after Aortic Dissection: to Run or Not to Run. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jun;55(6):755-756. 

Sparky B, et all. Specificity of testing in a cardiac rehabilitation setting resulting in a patient's return to high-intensity outdoor activity following aortic dissection repair. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016 Apr; 29(2): 151–153.

Työryhmä

Heidi Mahrberg, fysioterapeutti

Linda Ulenius, fysioterapeutti

Annukka Alapappila, fysioterapeutti, TtM, Suomen Sydänliitto

Päivitetty 29.11.2019