Elinsiirtopotilaan ihosyövät

Elinsiirtopotilaan ihosyövät

Tavallisimmat ihosyövät ovat tyvisolusyöpä, okasolusyöpä ja melanooma, jotka muodostavat yli 90% kaikista ihon pahanlaatuisista kasvaimista. Kasvainten lukumäärä vaaleaihoisessa väestössä on lisääntynyt voimakkaasti viime vuosikymmeninä ja tulevaisuudessa ihosyöpä saattaa olla yleisin syöpämuoto maassamme

Tyvisolusyöpä eli basaliooma

Tyvisolusyöpä eli basaliooma on tavallisin hoitoa vaativa ihokasvain. Tavallisin muoto on herkästi haavautuva ja aina välillä pinnaltaan paraneva, selvästi pinnasta koholla oleva kyhmymäinen tai laattamainen muutos, ns nodulaarinen basaliooma.  Syvemmälle ihoon ja ihon alle levinnyt yli cm kokoinen nodulaarinen basaliooma vuotaa verta lähes jatkuvasti.

Ns pinnallinen basaliooma taas saattaa vuosikausia levitä ihottumamaisena hilseilynä useimmiten vartalon alueella. Pinnallisia basalioomia on yleensä yritetty hoitaa kortisoni- ja sienilääkesalvoilla ennen oikean diagnoosin löytymistä.   

Noin viidesosa basalioomista kasvaa ohuina solujonoina leviten ja ympäröivään kudokseen tunkeutuen. Tämä kohtalaisen nopeasti etenevä, jännekalvoja ja muita rajapintoja pitkin kasvava tai hermoja pitkin esimerkiksi luun sisään tai silmän taakse kasvava basalioomatyyppi näkyy ihon sisällä huonosti erottuvana tiivistymänä ja saattaa haavautua vasta päästyään varsin kookkaaksi.  Aniharvoin basaliooma saattaa myös kerätä pigmenttiä ja olla kokonaan tai osittain väriltään tumma. Etäpesäkkeiden lähteminen basalioomista on äärimmäisen harvinaista.

Okasolusyöpä

Valtaosa okasolusyövistä ilmaantuu ihon valovaurioalueille. Paksuhilseinen läiskä, jonka alta paljastuu sarveiskerroksen irrottamisen jälkeen selvä haavapinta merkkinä ihon pintakerrosta ja verinahkaa erottavan tyvikalvon hajoamisesta, on useimmiten jo okasolusyövän alkuvaiheen muutos. Ennusteeltaan tämä verinahan pinnallisiin osiin rajoittuva okasolusyövän muoto on basalioomaan verrattava, etäpesäkkeitä on lähettänyt vain noin 1% kasvaimista.

Selvästi pahanlaatuisempi on ilman ennakko-oireita kehittyvä, nopeasti kasvava ja varhain pinnaltaan rikkoutuva kasvainmuoto, joka saattaa olla joko vadelmamainen ihon tasosta koholla oleva kasvain tai reunoiltaan paksuuntunut kuoppamainen kraateri.  Osa tällaisista okasolusyövistä lähettää jo varsin aikaisessa vaiheessa etäpesäkkeitä.

Huulen puna-alueen syöpä on lähes aina alahuulessa ja tyypiltään okasolusyöpä.  Kroonisiin ihohaavoihin, arpiin tai sädehoitovaurioihin saattaa ilmaantua joko basaliooma tai muihin ihoalueisiin verraten jonkin verran useammin okasolusyöpä.

Melanooma

Ihon pigmenttisolusyöpä eli melanooma saa alkunsa ihon pintakerroksessa olevista pigmenttisoluista eli melanosyyteistä. Tavallisin melanooman muoto on pinnallisesti leviävä kasvaintyyppi, joka useimmiten on muodoltaan ja väritykseltään epäsymmetrinen hitaasti kuukausien aikana iholle kasvava pigmenttiläiskä. Kyhmymäinen eli nodulaarinen melanooma taas saattaa olla hyvinkin nopeakasvuinen ja rikkoutua pinnaltaan jo varhaisvaiheissaan.

Melanooman tunnistamisessa on kaksi oleellista asiaa: Kasvain alkaa joko terveeltä, ”tyhjältä” iholta tai, selvästi harvemmin, se ilmaantuu jo pitkään iholla muuttumattomana olleeseen hyvänlaatuiseen luomeen.

Pahanlaatuisen kasvaimen peruspiirre on jatkuva kasvu, eli joko iholle ilmaantuu jatkuvasti kasvava ja muuttuva uusi luomi tai vanhaan aiemmin muuttumattomaan luomeen tulee pistemäinen kohta, joka vähitellen valtaa alaa ja peittää lopulta alkuperäisen luomen alleen.  

Melanooman tärkein hoitoa ja ennustetta määrittävä ominaisuus on sen mikroskoopissa mitattu paksuus. Mitä ohuempana kasvain saadaan poistettua, sen parempi on taudin ennuste.  Valtaosa kaikista melanoomista on helposti tunnistettavissa pahanlaatuisiksi jo varsin varhaisessa vaiheessa, jolloin kasvaimen riittävä poisto useimmiten parantaa taudin täysin.

Melanooman leviäminen liittyy varsin usein siihen, että potilas on kyllä huomannut muutoksen, mutta ei ole pitänyt sitä mitenkään merkittävänä eikä ole ajoissa lähtenyt liikkeelle. Suurimmat diagnostiset ongelmat syntyvät kokonaan pigmentittömien eli amelanoottisten melanoomien tunnistamisesta. Ellei varmuudella tiedä, mikä iholla kuukausien aikana tasaisesti laajentunut pigmentitön, vaikka kuinka vaatimattoman näköinen muutos on, siitä otetaan aina koepala amelanoottisen melanooman poissulkemiseksi.

Kyseenalaista on, muuttuvatko ulkonäöltään epätyypilliset mutta vuosia rauhallisina pysyneet luomet eli ns dysplastiset luomet useammin melanoomiksi kuin muutkaan luomet. Sen sijaan dysplastisten luomien runsas esiintyminen iholla on yhteydessä potilaan herkkyyteen kehittää iholleen melanoomia, joten runsasluomisen potilaan riskitason ja seurantatarpeen arviointiin yleensä liittyy joidenkin luomien poisto patologin tutkittaviksi ja dysplasia-asteen selvittämiseksi. Runsasluomiset korkean riskin potilaat (luomien ulkonäkö, suvussa esiintyneet melanoomat ja potilaan mahdolliset aiemmat melanoomat) kuuluvat erikoispoliklinikoiden seurantaan.

Basalioomaan, okasolusyöpään ja melanoomaan verrattuna ihon muut pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisuuksia. Dermatofibrosarcoma protuberans on paikallisesti leviävä kasvain, jonka radikaali poistaminen vaatii laajat 3-5 cm marginaalit.  Merkelinsolukarsinooma, ihon angiosarkooma ja hikirauhasperäinen porokarsinooma ovat herkästi etäpesäkkeitä lähettäviä, melanoomaan ennusteeltaan rinnastettavia kasvaimia, samoin erityisesti silmäluomiin paikantuva talirauhaskarsinooma. Kaposin sarkooma liittyy erään herpesviruksen (HHV8) verisuonten seinämän soluissa aikaansaamaan muutokseen. Sisäelinsyöpien lähettämät etäpesäkkeet iholle ovat harvinaisia, esimerkiksi munuais-, keuhko- ja rintasyöpä saattavat levitä iholle.

Elinsiirtopotilaan ihosyöpien erityispiirteitä

Elinsiirtopotilaiden tehostunut immunosupressio ja jatkuvasti pidentyvä elinaika siirron jälkeen ovat viime vuosikymmeninä lisänneet potilaille kehittyviä ihosyöpiä. Valkoihoisella väestöllä niistä noin 90% on ihon sarveissolujen kasvaimia. Tummaihoisilla immunosupressiopotilailla tavallisin ihosyöpä on Kaposin sarkooma.

Iholle ilmaantuvien pahanlaatuisten muutosten merkittävin taustasyy on iholle tulevan ultravioletti- (UV) säteilyn määrä. Alkavia kasvaimia tiedetään yleisesti syntyvän UV-säteilylle altistuvalle iholle, mutta immuunijärjestelmämme eliminoi niistä valtaosan. Elinsiirtolääkitys heikentää tätä puolustusta.

Immunosupression aste on mitä ilmeisimmin merkittävämpi tekijä kuin yksittäisten lääkkeiden osuus. Raskaampi lääkitys siirron jälkeen on liitetty nopeutuneeseen ja lisääntyneeseen ihosyöpien muodostumiseen.  Elinsiirtopotilaiden iholla yleisten syylä- eli papilloomavirusinfektioiden merkitys ihosyöpien kehityksessä on avoin. Kuten muussakin väestössä myös elinsiirtopotilaiden välillä on eroja ihokasvainherkkyydessä.

Matalan UV-altistuksen maissa kuten Pohjoismaissa noin 10 % elinsiirtopotilaista on 10 vuotta siirron jälkeen sairastanut ainakin yhden ihosyövän.  Italiassa ja Espanjassa vastaava osuus on 35-43%, ja Australiassa 45%. Alankomaissa 40% on 20 vuoden jälkeen sairastunut ainakin yhden ihosyövän, ja Australiassa vastaavasti 70-90%. Eniten lisääntyvät okasolusyövän ja tyvisolusyövän määrät ja niistä okasolusyöpä merkittävästi enemmän.

USA:ssa noin 5% elinsiirtopotilaista kuolee ihosyöpään, Australiassa merkittävästi useampi.  Näistä potilaista 60% kuolee okasolusyöpään ja 33% melanoomaan, kun taas vertailuväestössä ylivoimaisesti merkittävämpi kuolleisuuden aiheuttaja on melanooma.

Immunosupressiopotilailla on kuvattu agressiivisempia okasolusyöpiä kuin muuten terveellä väestöllä. Syövän nopea kasvu, suuri läpimitta (yli 2 cm) ja yli 4 mm syvyys poistohetkellä, kasvaimen sijainti korvien, huulten tai päälaen alueella tai okasolusyövän paikallinen uusiutuminen merkitsevät mahdollisuutta huonompaan ennusteeseen ja vaativat tehokasta hoitoa.

Useimmat pahanlaatuisten ihomuutosten esiasteet tai aivan pinnalliset ihosyövät ovat immunosupressiopotilaillakin merkittävästi helpommin hoidettavissa muilla keinoilla kuin kirurgisesti, esimerkiksi nestetyppijäädytyksellä tai fotodynaamisella hoidolla.  Myös immuunivasteen tehostaja imiquimodi on osoittautunut toimivaksi elinsiirtopotilailla.

Jos potilaalle kuukausittain kehittyy uusia muutoksia, on ihon säännöllinen tutkimus 3-4 kertaa vuodessa ja muutosten varhainen hoito tärkeää. Yksinkertaisten aurinkosuojaohjeiden noudattaminen heti siirron jälkeen eikä vasta kasvainten ilmaantuessa olisi tehokkainta estohoitoa.

 

Olli Saksela
Ihotautien erikoislääkäri, professori
HYKS Ihotautien klinikka
Iho- ja allergiasairaala