Räätälöity hyljinnänestolääkitys

Räätälöity hyljinnänestolääkitys on nykyaikaa

Kun vielä reilu kymmenen vuotta sitten kaikki sydän- ja keuhkosiirrokkaat saivat hyljinnän eston hoitoon siklosporiinia ja atsatiopriiniä, on lääkerepertuaari sittemmin laajentunut käsittäen nykyään useita eri yhdistelmiä. Mykofenolaattimofetiili, mykofenolihappo, takrolimuusi, kerran vuorokaudessa annosteltava takrolimuusi ja rapamysiini, tässä muutama esimerkki uusista lääkkeistä. Miksi sitten yksi syö yhtä ja toinen toista?

Toistaiseksi suurin edistysaskel elinsiirtojen pitkäaikaisennusteiden paranemiseksi on ollut siklosporiinin keksiminen. Annokset olivat aluksi kuitenkin melko isoja ja etenkin keuhkosiirrokkailla esiintyi paljon infektioita.

  • Alkuaikoina hyljintää pelättiin ilmeisesti niin paljon, että sydän- ja keuhkosiirrokkaat olivat puolustuskyvyltään lähes HIV-potilaiden AIDS -vaiheen tasolla, kertoo Karl Lemström Meilahden sairaalasta.

Siirtoleikkausten myötä ja kokemuksen karttuessa on paitsi keksitty uusia lääkkeitä, löydetty pikku hiljaa oikea taso hyljinnäneston suhteen ja edistytty myös hyljinnänestolääkkeiden aiheuttamien haittavaikutusten ja infektioiden hoidossa.

Ongelmana on elimistön hylkimisreaktio. Kun esimerkiksi sormeen tulee tikku, jota ei saa nypättyä pois, alkaa sormi pikku hiljaa tulehtua ja märkiä, mikä on elimistön tapa poistaa vieras esine kudoksista. Siirtoelin on samanlainen vierasesine, jonka kimppuun elimistön puolustusmekanismi hyökkää tuhotakseen ”tunkeilijan”. Tämän estämiseksi elimistön vastustuskykyä alennetaan hyljinnänestolääkkeiden avulla.

Vastustuskyvyn aleneminen tuo kuitenkin ongelmaksi bakteerit ja virukset, jotka päästessään elimistöön voivat aiheuttaa tulehduksia heikennetyn puolustusmekanismin takia. Voimakas hyljinnänestolääkitys lisää myös syöpäriskiä ja lääkkeiden muita haittavaikutuksia kuten verenpainetautia, munuaistoiminnan heikkenemistä, luukatoa ja sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnanhäiriöitä. Siksi on tärkeää, että hyljinnänestolääkitys on juuri sopivalla tasolla, ei liian raju eikä liian heppoinen. Elinsiirron saaneiden hoito onkin taiteilua hyljinnän estämisen ja haittavaikutusten riskien minimoimisen välillä.

Yksilölliset tekijät vaikuttavat lääkevalintoihin

Nykyään sydän- ja keuhkosiirrokkaiden immunosuppressio- eli hyljnnänestolääkitys koostuu kalsineuriini- tai proliferaatiosignaali-inhibiittorista, puriiniaineenvaihdunnan estäjästä, kortisonista ja statiinista. Oheisessa taulukossa on kooste eri lääkeryhmistä, vaikuttavista aineista ja lääkenimikkeistä. (Taulukko 1)

Immunosuppressiivisten lääkeyhdistelmien valintaan vaikuttavat monet tekijät kuten potilaan ikä, iskemia- eli siirteen irtiolo -aika, kudostyyppisopivuus, vasta-aineet, hyljintäepisodit, munuaisten ja maksan toiminta, verisuonten tila ja yleiskunto (paino, tuki-ja liikuntaelinten kunto, rasva- ja sokeriaineenvaihdunta). Myös muu lääkehoito vaikuttaa näihin valintoihin, sillä joillakin lääkeaineilla saattaa olla yhteisvaikutuksia keskenään. Esimerkiksi kihdin hoidossa käytetty allopurinoli voimistaa atsatiopriinin vaikutusta ja voi johtaa luuydinkatoon ja sen vuoksi tämä lääkeyhdistelmä on nykyään vasta-aiheinen. Atsatiopriinin tilalla voidaan käyttää mykofenolaattimofetiilia.

Yleisesti ottaen sydänsiirrokkaat saavat hyljinnänestoon takrolimuusia ja mykofenolaattimofetiilia. Kortisonia käytetään vain ensimmäiset 2-12 kuukautta, jonka jälkeen siitä luovutaan, mikäli hyljintäongelmia ei ole ollut, munuaisten toiminta on normaali eikä siirrokas ole sairastanut jättisolumyokardiittia.

Keuhkosiirrokkailla yleisin lääkeyhdistelmä on siklosporiini, mykofenolaattimofetiili ja kortisoni

Keuhkojen ongelmana on niiden suora yhteys ympäröivään ilmaan ja sen mukanaan kuljettamiin viruksiin ja bakteereihin. Keuhkot ovat myös immunologisesti ”virittyneemmät” eli niiden vartijasolut ovat jatkuvasti valmiina hyökkäämään ulkoisia taudinaiheuttajia vastaan (puhutaan ns. yleisestä inflammaatiosta). Virusten ilmaantuminen keuhkoputkien limakalvoille voimistaa luonnollista puolustuskykyä ja voi käynnistää hyljintäreaktion. Kortisoni vaimentaa tätä yleistä inflammaatiota ja kuuluu nykyään lähes kaikkien keuhkosiirrokkaiden lääkerepertuaariin.

Takrolimuusi on voimakkaampi kalsineuriini-inhibiittori kuin siklosporiini ja soveltuu etenkin nuorille siirrokkaille, joilla on korkeampi hyljinnän riski. Takrolimuusia käytetään myös silloin, kun kudossopeutuvuus on huono, sydänsiirtoa on edeltänyt apupumppuhoito tai jos siklosporiinihoidon aikana esiintyy toistuvia hyljintöjä. Takrolimuusin eduksi voidaan lukea myös siklosporiinia vähäisempi vaikutus verenpainetautiin, rasva-arvojen kohoamiseen sekä ikenen ja karvojen liikakasvuun.

Takrolimuusista on olemassa myös kerran päivässä annosteltava vaihtoehto. Se soveltuu etenkin nuorille potilaille, joilla voi olla vaikeuksia ajoittaa lääkkeiden otto useampaan kertaan päivässä aktiivisesta elämäntavasta tai muista syistä johtuen.

Siklosporiini soveltuu käytettäväksi silloin, kun edellä mainittuja riskitekijöitä ei esiinny ja lääkkeen omat haittavaikutukset (verenpaine, kohonneet rasva-arvot, ikenen ja karvoituksen liikakasvu) pysyvät vähäisinä. Se on parempi vaihtoehto myös niillä, joilla on sokeriaineenvaihdunnan häiriö ennen siirtoa sekä iäkkäämmillä siirrokkailla, joilla on vähäisempi hyljintätaipumus.

Puriiniaineenvaihdunnan estäjistä mykofenolaattimofetiilia käyttäneillä sydänsiirrokkailla on tutkimuksissa todettu vähemmän akuutteja hyljintöjä verrattuna atsatiopriiniä saaneisiin siirrokkaisiin. Toisaalta se voi lisätä opportunisti-infektioita (esim. herpes simplex tai sytomegalovirus) tai aiheuttaa ikäviä vatsavaivoja. Atsatiopriinia käytetäänkin usein iäkkäämmillä siirrokkailla, joilla on toistuvia infektioita ja vatsavaivoja mykofenolaattimofetiili -annoksen pienentämisestä huolimatta. Molemmilla puriiniaineenvaihdunnan estäjillä on luuytimen toimintaa heikentävä vaikutus ja ne lisäävät osteoporoosin riskiä.

Useissa tutkimuksissa on todettu, että iäkkäillä siirrokkailla on vähemmän akuutteja hyljintöjä kuin nuorilla. Toisaalta iäkkäät siirrokkaat ovat herkempiä sairastumaan infektioihin, heillä voi olla alentunut munuaisten toiminta ja korkeammat kardiovaskulaariset (verenkiertoelimistön) ja metaboliset riskit, minkä vuoksi heitä pyritäänkin hoitamaan minimaalisella immunosuppressiolla.

Kuten edellä on havainnollistettu, on sydän- tai keuhkosiirron saaneen hyljinnänesto räätälöitävä kulloisenkin tilanteen mukaan yksilöllisesti. Tämän on tehnyt mahdolliseksi siirtojen myötä lisääntynyt kokemus, tieto ja lääkevalikoiman monipuolistuminen.

Hyljinnänestolääkitys elinikäinen

Sydän- ja keuhkosiirrokkaan hyljinnänestolääkitys on elinikäinen. Lääkityksen määrä vähenee ajan kuluessa, mutta vaikka akuutit hyljinnät vähenevät, kroonisen hyljinnän riski on aina olemassa. Lääkkeet tulee ottaa säännöllisesti. Jos joku annos joskus unohtuu, ei tätä pidä lähteä korvaamaan seuraavan annoksen tuplaamisella, mutta seuraava annos on otettava ehdottomasti ajallaan.

Paras tapa pitää huolta vastustuskyvystä on liikkua päivittäin, syödä terveellisesti ja levätä riittävästi. – Hyvä yleiskunto on elinsiirtopotilaan paras suoja, sanoo Karl Lemström.

Tuija Helander

Lähteet:
Karl Lemströmin haastattelu Meilahti 16.10.2014
Karl Lemström, Jyri Lommi, Yksilöllinen immunosuppressio on nykyaikaa, Sydänääni 2009 20:3A Teemanumero