3.4.2017

Suomen Sydänliiton lausunto luonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi

Viite: Lausuntopyyntö STM068:00/2015

Asia: Suomen Sydänliiton lausunto luonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi

Suomen Sydänliiton lausunnon keskeisin sisältö:

  • Uudistuksen tulee johtaa mahdollisimman saumattomiin hoitopolkuihin.
  • Saumattomien hoitoketjujen, valinnanvapauden ja tiedolla johtamisen näkökulmasta valtakunnalliset ja kansainväliseen vertailuun soveltuvat laaturekisterit ovat välttämättömiä ja niiden valmistelu on aloitettava nyt heti uudistuksen alussa.
  • Terveyden edistämisen roolia maakunnissa on vahvistettava.
  • Terveyden edistämisen edellytyksiä kunnissa on parannettava.
  • Vertaistuen ja muun järjestölähtöisten neuvonta-, kannustus- ja tukiohjauksen asema on turvattava heti uudistuksen alkumetreiltä lähtien.
  • Kattava vaikutustenarvio voidaan antaa vasta kun valmistelu on täydentynyt.  Vielä tarvitaan mm. tieto kuntoutuksen osuudesta uudistuksessa.

Yleistä uudistuksesta ja Sydänliiton lausunnosta

Sydänliitto pitää sote-uudistusta tarpeellisena. Nykyinen järjestelmämme on pirstaleinen ja sen myötä haasteellinen avoimuuden ja demokratian kannalta ja erittäin vaikeasti kokonaisuuden kannalta tiedolla johdettavissa. Näistä ongelmista huolimatta järjestelmä on kustannustehokkuuden ja vaikuttavuuden osalta tähän asti kestänyt hyvin kansainvälisen vertailun, mikä selittynee mm. alan toimijoiden korkealla osaamisella ja työn laadulla.

Kansainvälisissä vertailuissa on kuitenkin jo jonkin aikaa nostettu esiin, että nykyinen tapamme tuottaa ja rahoittaa terveyspalveluita ei ole kovin hyvä vähentämään terveyseroja. Joidenkin arvioiden mukaan se on tältä kannalta poikkeuksellisen huono. Kansainvälisesti ja kotimaisesti, on useilla eri laskutavoilla osoitettu, että nykyinen järjestelmämme ei tule olemaan taloudellisesti kestävä siinä vaiheessa, kun ns. suuret ikäluokat saavuttavat niin korkean iän, että heidän hoitotarpeensa kasvaa merkittävästi. Nykyinen järjestelmämme on ollut perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon erillisyyden vuoksi myös omiaan vaikeuttamaan hoitoketjujen sujuvuutta.

Näin ollen hallituksen esityksen julkilausutut tavoitteet aikaansaada selkeämpi, kustannustehokkaampi ja väestön terveyseroja kaventava sote-järjestelmä, saavat Sydänliiton voimakkaan tuen.

Uudistukseen liittyy useita lakimuutoksia, joista osa on jo annettu hallituksen esityksenä eduskuntaan, osa on nyt lausuntokierroksella ja osa vielä valmistelussa. Lisäksi nyt lausuntokierroksella olevaa lakipakettia on hallituksen ilmoituksen mukaan tarkoitus muuttaa merkittävästikin mm. esityksen tarkkarajaisuuden ja joidenkin muidenkin perustuslaillisten ongelmien vuoksi jo nyt lausuntokierroksen aikana.

Uudistus on paitsi erittäin tarpeellinen, myös erittäin suuri, jopa historiallisen suuri. Sen tekeminen on osoittautunut viimeisen kymmenen vuoden aikana hyvin vaikeaksi. Sydänliitto pitää siksi tärkeänä lausua, että jossain määrin on hyväksyttävää tai suoranaisesti vääjäämätöntäkin lähteä siitä, että uudistusta joudutaan lähivuosina ja vuosikymmeninä täydentämään, korjaamaan ja muuttamaan.

Yllä kuvattua taustaa vasten Suomen Sydänliitto kirjoittaa seuraavassa keskeisiä näkemyksiään koko uudistuksen osalta emmekä pitäydy vain nyt lausuntokierroksella oleviin osiin. Toistamme näin ollen myös joitakin esityksiämme, jotka olemme jo kertaalleen tehneet sote-lakiluonnosten aiemmassa kuulemisessa. Toivomme, että havaintomme ja muutosesityksemme ehditään ottamaan huomioon jo tällä vaalikaudella. Jos näin ei käy, pyrimme saamaan esityksemme läpi uudistuksen myöhemmissä vaiheissa.

Yllä kuvatusta johtuen tämä lausunto on puettu klassiseen lausuntomuotoon eikä pilkottu vastauksiksi yksittäisiin alakysymyksiin, joita hallitus on sähköisessä lausuntopyynnössään esittänyt.

1. Terveyden edistämisestä

1. A Kuntien ja maakuntien roolien vahvistamisesta

Terveyden edistäminen on Sydänliiton toiminnan keskeisimpiä näkökulmia. Tiedetään, että jopa 80 % sydäntapahtumista voitaisiin ehkäistä, jos primaari- ja sekundaaripreventio onnistuisivat parhaalla mahdollisella tavalla. (2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practise.) Tuoreen eurooppalaisen vertailun perusteella (Euro Heart Index 2016) sekundaaripreventio onnistuu Suomessa poikkeuksellisen huonosti. Useista projektiluontoisista interventioista taas tiedämme, että yksittäisten hyväksi havaittujen toimintamallien suunnitelmallinen käyttöönotto koko Suomessa ehkäisi merkittävästi sydäntapahtumia nykytilaan verrattuna.

Tämän lausunnon liitteenä 1 on muutamia tuoreimpia terveystaloustieteellisiä esimerkkejä onnistuneiden interventioiden kustannushyödyistä. Laskelmat on koottu STEAn rahoittamassa Yksi elämä -hankkeessa, johon Sydänliiton lisäksi osallistuvat Aivoliitto ja Diabetesliitto. Sote-uudistuksessa asetettu tavoite leikata nähtävissä olevaa sote-kulujen kasvua 2-3 miljardilla, on uskottavimmin saavutettavissa integroimalla sekä preventio että sekundaaripreventio sote-uudistuksen kaikkiin osa-alueisiin. Asia voidaan ilmaista myös toisinpäin. Jos sote-uudistus ei onnistu parantamaan preventiota ja sekundaaripreventiota, on epätodennäköistä, että uudistuksen taloudelliset tavoitteet toteutuvat.

Sydänliitto näkee nyt esitetyn uudistuksen suurimmat muutostarpeet juuri tässä. Uudistuksissa päävastuu terveyden edistämisestä on jätetty kunnille, vaikka sote-alan ammattilaiset siirtyvät lähes kokonaan kuntien palveluksesta maakuntien ja perustettavien sote-yritysten ja liikelaitosten palvelukseen. Maakunnille osoitettu rooli terveyden edistämisessä on heikko ja muodoltaan niin väljästi kirjoitettu, että käytännössä jää täysin arvailujen varaan, miten kukin maakunta tulee toteuttamaan rooliaan terveyden edistämisessä.

Tämän vuoksi Sydänliitto toistaa esityksensä siitä, että maakuntien roolia terveyden edistämisen johtamisessa ja arvioinnissa vahvistetaan. Samoin uudistamme näkemyksemme, että STM:n on uudistuksen myötä käytettävä siihen sisältyviä mahdollisuuksia ohjata preventio- ja sekundaaripreventiotyötä STM:n uusilla, entistä tehokkaammilla ohjauskeinoilla.

Käytännössä maakunnat voivat edistää terveyttä uudistuksen jälkeen niin halutessaan monella tavalla. Ne voivat linjata asioita maakunnan strategiassa ja lakisääteisessä hyvinvointikertomuksessa. Niin ikään maakunnat voivat halutessaan vaatia tärkeimpiä preventio ja sekundaaripreventiotoimia vakiosopimuksissaan, jotka heidän on lakisääteisesti tehtävä palveluidentuottajien kanssa. Tämän hetken tietojen mukaan kaikkien näiden toimien valmistelu vaatii merkittäviä resursseja ja johtamista eikä tämän kaltainen työ ole juurikaan käynnissä uudistukseen valmistautuvissa maakunnissa. Joissakin maakunnissa ei ole löydettävissä minkäänlaista valmistelua asian suhteen.

Kuntien valmiudet ja resurssit johtaa terveyden edistämistä saati sekundaaripreventiota vaihtelevat suuresti. Esimerkilliset kunnat tulevat jatkamaan hyvää työtään uudistuksen jälkeenkin. Mutta jo nyt on kuntakentältä kuulunut myös äänenpainoja, joissa puhutaan hyvinvoinnin edistämisestä niin, että terveyden edistämisen näkökulma uhkaa jäädä heikoksi. Tai terveyden edistämisen tulkitaan tarkoittavan vain sellaisia toimia, jotka liittyvät kunnalle muuten jääviin tehtäviin kuten koulutukseen, liikuntaan tai kulttuuriin. Nämä kaikki ovat sinänsä erittäin tärkeitä terveyden edistämistyössä. On kuitenkin vaara, että monin paikoin jo nykyisellään heikko linkki terveydenhuollosta esimerkiksi kunnan alueella tapahtuvaan liikuntatoimintaan katkeaa kokonaan. Samaan aikaan yhteistyö kansanterveysjärjestöjen kanssa on avoimesti asetettu kyseenalaiseksi uudistuksen myötä monessa kunnassa, vaikka laki kirjaimellisesti edellyttää kunnan tekevän yhteistyötä kansalaisjärjestöjen kanssa mm. jokavuotista hyvinvointikertomusta valmisteltaessa.

Samanlaista yhteistoimintavaadetta ei sisälly maakunnan hyvinvointikertomuksen valmisteluun. Sydänliitto toistaakin esityksensä, että maakunnalle tulee säätää samanlainen yhteistoimintavelvoite kansalaisjärjestöjen kanssa kuin kunnille on lakiluonnoksessa säädetty. Tämä on tärkeää sekä hyvinvointikertomuksen että palvelustrategian ja palvelulupauksen laadinnassa ja tuloksellisuuden arvioinnissa. (Järjestämislain 7. ja 8. § pykälät.)

Maakuntien keskeiseksi ohjauskeinoksi on nostettu maakunnan ja tuottajien välisiin sopimuksiin sisältyvät vaateet terveyden edistämisestä sekä näiden toimien vaikutuksesta maksuperusteisiin. Sydänliitto pitää tätä elementtiä yhtenä hyvänä keinona, mutta toteaa, että lakiluonnokset eivät suoranaisesti ohjaa käyttämään näitä keinoja. Lakiluonnoksista puuttuu myös säännös näiden sopimusten asiakirjajulkisuudesta, vaikka eräissä hyvin keskeisissä hallituksen puheenvuoroissa on luvattu näiden sopimusten avoimuutta.

Hallitus esittää sekä kuntien että maakuntien valtionosuuksiin erillisiä korvamerkittyjä ns. HYTE-rahoja. Kuntien osalta rahoituksen on määrä alkaa uudistuksen ensimmäisestä päivästä 1.1.2019, maakuntien osalta aikaisintaan 2021. Molempien kertointen yksityiskohdat ovat vielä avoinna. Sydänliitto painottaa aiemmin lausumaansa näkemystä, että kertoimissa tulee näkyä kansanterveystyö nimenomaisesti ja että niissä lasten liikunnan lisäksi tulee näkyä lasten lihavuuden estäminen. Aikuisväestön liikunnan lisäämisen pitää näkyä HYTE-kertoimissa ainakin riskiryhmien osalta ja ikä-ihmisten voimanhankinnasta on syytä olla oma indikaattorinsa.

Uusimme myös näkemyksemme, että maakunnan HYTE-rahoituksen on syytä alkaa heti uudistuksen alussa. Muuten on mahdollista, että maakuntien preventio- ja sekundaaripreventiotyön valmistelu ja johtaminen lykätään vuosien päähän tämän aikataulupäätöksenkin nojalla, kun jo muutenkin on lukuisia viitteitä siitä, ettei tämä työ ole käynnistymässä riittävällä voimalla.

Niin ikään toistamme näkemyksemme, että sekä maakuntien että kuntien valtionosuuksien HYTE-kertoimet ovat asiantuntijoiden alkuperäisiin ehdotuksiin nähden pieniä, noin kymmenesosa esitetyistä. Sydänliitto pitää tärkeänä, että vähintään nyt esitetyn suuruiset osuudet säilyvät. Hallituksen esityksen perusteluissa sanotaan suoraan, että tämän mittaluokan HYTE-osuudet eivät ole vaikuttavuudeltaan kovin merkittäviä, mutta niillä on viestinnällistä arvoa. Sydänliitto korostaa ensinnäkin sitä, että viestinnällinen arvo voidaan moninkertaistaa sekä kunnan että maakunnan tasolla tekemällä yhteistyötä kansanterveysjärjestöjen kanssa. Lisäksi kannatamme HYTE-kertoimen kasvattamista joko nyt tai seurantatyön kuluessa.

Ensimmäisen sote-lakipaketin kanssa samanaikaisesti oli lausuntokierroksella myös laki terveystiedon toissijaisesta käytöstä. Siellä mm. maakunnille säädetään helppo ja tehokas pääsy kaikkeen tarvittavaan terveystietoon ns. yhdeltä luukulta. Muutos on erittäin tarpeellinen sote-uudistuksen kannalta ja keskinen tiedolla johtamisen edellytys. Jostain syystä lakiluonnoksessa ei kuitenkaan anneta yksiselitteisesti kunnille samaa oikeutta, vaikka sote-uudistuksen keskeinen yksi periaate on, että päävastuu terveyden edistämisestä on kunnilla. Sydänliitto vaatii kunnille mm. hyvinvointikertomuksen kirjoittamista varten samaa oikeutta päästä näihin tietoihin, jotta kunnat voivat johtaa ennaltaehkäisevää työtä tietopohjaisesti. Esimerkkinä käyköön, että kunnan on viimein saatava neuvoloista tieto lasten painonkehityksestä.

1. B Vertaistuen ja muun järjestölähtöisten neuvonta-, kannustus- ja tukiohjauksen asema

Sekundaariprevention tehokkain toimintamalli on usein sellainen, jossa terveydenhuollon ammattilaiset ohjaavat asiakkaan kansalaisjärjestölähtöisen vertaistuen ja hyvien käytänteiden mukaisten elämäntapamuutosta avittavien toimintojen pariin. Ideaalitilanteessa sekundaaripreventio etenee sote-ammattilaisten alkuohjauksen jälkeen ryhmämuotoiseen sekundaaripreventioon ja sieltä saattaen vaihtamalla kuntatasolla toimivien SOSTE-, liikunta- ja/tai nuorisojärjestöjen toiminnan pariin. Näissä kaikissa vaiheissa on usein kyse yhteistyöstä, johon osallistuu nykyisin terveyskeskus ja kunnassa toimivat järjestöt tai kuntayhtymät ja alueen järjestöt. Toiminta on erittäin kustannustehokasta mm. sen vuoksi, että vertaistukea annetaan pitkälti vapaaehtoisvoimin. Toisaalta toiminta on vaativaa ja siksi sekä sote-ammattilaisten rooli että SOSTE-järjestöjen ammattimainen koulutus- ja laatutyö ovat toiminnan välttämättömiä elementtejä.

Esimerkkinä hyvästä yhteistyöstä on Tulppa-toimintamalli, joka on valtimopotilaiden ryhmämuotoiseen avokuntoutukseen kehitetty malli. Toimintaa toteutetaan lähellä ihmisten arkea osana perusterveydenhuollon toimintaa. Toimintamallia käytetään 12 sairaanhoitopiirissä ja Tulppa-ohjaajiksi on koulutettu noin 1 000 terveydenhuollon ammattilaista. Koulutuksissa ja ryhmissä on mukana myös vertaisohjaaja.

Tämän kaltaista toimintaa on maassamme paljon niin kaikkien tunnettujen kansansairauksien kuin harvinaistenkin sairauksien sekundaaripreventiossa. Sote-uudistuksen valmistelun yhteydessä mikään ei viittaa siihen, että tämä toiminta haluttaisiin lakkauttaa Suomessa. Kunnianhimoiset säästötavoitteet viittaavat siihen, että tämän kaltaista toimintaa pitää ennemmin lisätä merkittävästi sote-uudistuksen myötä.

Nyt julkituotujen esitysten ja käytyjen lukuisten asiantuntijakeskustelujen valossa on kuitenkin täysin mahdollista, että kuvattu toiminta ei löydä paikkaansa nyt suunnitellussa uudistuksessa. Ikävä skenaario etenee seuraavasti:

  1. kunnat tulkitsevat, ettei SOSTE-järjestöjen tukeminen kuulu enää heille, mistä seuraa vakavia ongelmia koko kuvatun toiminnan perusyksikön olemassaololle eli SOSTE-järjestöjen paikallisyhdistysten jatkolle.
  2. Maakunnilla ei ole velvoitetta tehdä yhteistyötä SOSTE-järjestöjen kanssa eikä asiakirjoista löydy mitään roolia rahoittaa oman maakunnan järjestötoimintaa. Rahoittaminen ei liene tyystin kiellettyä, vaikka sellaisiakin asiantuntijalausuntoja on esitetty maakunnan ollessa täysin valtionavulla toimiva. Joka tapauksessa on hyvin epätodennäköistä, että maakunnilla olisi de facto halua tai mahdollisuuksia täysin omaehtoisesti ryhtyä järjestötoiminnan rahoittajiksi. Näin ollen kunnissa vaarantuvan järjestötoiminnan tilalle ei ole tulossa maakunnallisesti rahoitettua järjestötoimintaa ilman että lakeja korjataan tältä osin.
  3. Terveyskeskuksien toiminta korvautuu yhtiöitetyillä sote-keskuksilla, joiden palveluvalikossa ei ainakaan nyt esitetyssä muodossa ole kuvailtu tämän kaltaiseen vertaistukipreventiotyöhön osallistumista. Hallitus on nyt lausuntokierroksen kuluessa jo ilmoittanut tarkentavansa mm. niitä lain kohtia, joissa kuvataan, mitä sote-keskusten palveluvalikoimaan kuuluu tai vaihtoehtoisesti mihin palveluihin niistä on saatava maksuseteli. Niin ikään on tätä kirjoitettaessa epäselvää, tuleeko yksittäisten maakuntien omaan harkintavaltaan kuulumaan tämän kaltaisten toimien vaatiminen sote-keskuksilta, saati että onko realistista ajatella, että yksikään maakunta sisällyttäisi tämän kaltaisia kriteereitä omaan malliinsa, jos se olisi laissa sallittua.
  4. Ylläkuvattu ei vielä täysin poissulje sitä, että sote-keskukset saattavat joka tapauksessa olla omaehtoisesti niin valveutuneita, että he laadulla kilpaillessaan haluavat tarjota näitä preventiomuotoja omassa toiminnassaan. Kuten sanottua, toiminta on erittäin kustannustehokasta ja siksi kauaskantoinen, hyvin johdettu sote-keskus saattaa olla siitä hyvinkin kiinnostunut. Tällöinkin jää jäljelle vielä yksi merkittävä normiongelma: mikäli sote-keskus ostaa kyseisen toiminnan palveluna SOSTE-järjestöltä, ei toiminnan kehittämisessä ja ylläpitämisessä saa nykytulkintojen mukaan olla mukana Veikkaus-rahaa, jota STEA jakaa SOSTE-järjestöille. Järjestöä, joka sote-uudistuksen myötä tekee taloudellista yhteistyötä näiden toimintojen osalta markkinoilla kilpailevien sote-keskusyritysten tai maksusetelillä palveluja tuottavien yritysten kanssa, uhkaa STEA-avustusten takaisinperintä kaikilta niiltä osin, kun avustuksia on käytetty toiminnan suunnitteluun, koulutukseen, laadunvarmistamiseen, kehittämiseen, ylläpitoon ja markkinointiin.

Sydänliitto on käynyt ylläkuvatusta uhkakuvasta keskusteluja hyvin monien tahojen kanssa ja tulos on ollut kaikkialla sama. Kukaan ei usko kenenkään haluavan kuvattua lopputulosta. Kaikki tahot ministeriöistä Kuntaliittoon ja järjestöihin ovat sitä mieltä, että tähän täytyy löytyä joku ratkaisu. Useat tahot ovat luvanneet vakavasti etsiä jonkin ratkaisun. Toistaiseksi ei kuitenkaan tiedossamme ole, johtaako joku näitä taustapohdintoja ja miten ne saadaan uudistuksen kireässä aikataulussa saatettua eduskuntaan ajoissa.

On todennäköisesti monta keinoa ratkaista kuvailtu ongelma. Helpoimmat niistä liittyvät siihen, että kuntien ja maakuntien avustukset paikallisille kansaterveys- ja potilasjärjestöille varmistetaan uudistuksen yhteydessä sekä juridiselta pohjaltaan että poliittiselta tarkoituksenmukaisuudeltaan jo nyt väliaikaiseen hallintoon siirtymisvaiheessa.

Sen lisäksi saattaa olla mahdollista muuttaa Veikkaus-rahojen käyttökriteereitä niin, että vertaistukeen ja elintapamuutosten tukemiseen liittyvien elementtien ja -käyttötapojen kehittäminen, kouluttuminen ja ylläpitäminen ovat sallittuja silloinkin, kun niitä käytetään osana hoitoketjuja, joissa on myös yhtiöitettyjä osia. Tämä vaati huolellisen lainvalmistelutyön pikaista aloittamista, koska asialla on tarttumapintoja sekä kilpailuoikeuteen että Veikkaus-varojen käyttöjuridiikkaan. Vähintään on tehtävä etukäteen selväksi, miltä osin järjestöt saavat käyttää Veikkaus-rahoituksella kehitettyjä preventiotyökaluja ilman takaisinperinnän uhkaa, jos sote-uudistuksen myötä tässä kuvatut palvelut on yhtiöitettävä markkinaehtoisiksi.

Kyseessä on niin keskeinen osa sekundaaripreventiota, että Sydänliitto vakavasti vetoaa hallitukseen, että uudistusta ryhdytään tältä osin täydentämään kiireisesti. Emme usko esityksemme miltään osin olevan ristiriidassa uudistuksen muiden tavoitteiden kanssa.

2. Tiedolla johtamisesta ja laadusta

Lausunnon alussa toimme esiin, että sekä primaari- että sekundaariprevention johtaminen ja toimeenpano ovat sote-uudistumisen kannalta Sydänliiton näkökulmasta keskeisin huolemme. Lausunnon aiemmassa osassa olemme kuvanneet muutostarpeita lähinnä sote-uudistuksen myötä muuttuviin eri toimijoiden rooleihin ja velvollisuuksiin sekä rahoituksen yksityiskohtiin. Nyt lausumme siitä, miltä osin sote-uudistusta on syytä vielä terävöittää tiedolla johtamisen osalta. Seuraavassa esitetyt näkemyksemme liittyvät prevention lisäksi myös sote-uudistuksen tavoitteeseen integraatiosta ja ehjistä hoitopoluista. Seuraavat esityksemme parantavat myös valinnanvapauden tietopohjaa oleellisesti.

Koko sote-uudistuksen onnistumisen yhdeksi edellytykseksi on valmistelussa todettu useaan otteeseen, että tiedolla johtamista parannetaan merkittävästi. Uudistukseen sisältyykin erittäin kunnianhimoisia ja pitkään kaivattuja toimia uudistaa tietotojärjestelmät ja saada ne keskenään yhteensopiviksi. Niin ikään johtajien koulutukseen on tarkoitus investoida kunnolla ja tiedolla johtaminen on tässä yhteydessä mainittu hyvin näkyväksi koulutuksen sisällöksi. Sydänliitto pitää erittäin tärkeänä tätä hallituksen näkökulmaa. Koska asia on poikkeuksellisen tärkeä, olisi hyvä, että julkisestikin sote-uudistuksen etenemistä voisi erikseen seurata sekä tietojärjestelmäuudistusten aikataulujen että johtamisen laatu-uudistusten etenemisen osalta.

Näiden hyvien tiedolla johtamisen parantamistoimien lisäksi Sydänliitto nostaa esiin välttämättömän tarpeen aikaansaada pikaisesti hoitoketjujen toimivuutta koskevat laaturekisterit ja sen lisäksi pyrkiä kuvaamaan ainakin keskeisimpien hoitoketjujen osalta ne kriteerit, joilla yksittäisten toimijoiden laatua voidaan ainakin keskeisiltä osin arvioida. Tämä koskee kaikkien sairauksien hoitoa, mutta seuraavassa keskitymme pääosin sydänsairauksiin, jotta lausunnostamme käy riittävän tarkasti esiin, minkälaista uudistusta pidämme välttämättömänä.

Kuten jo yllä todettu, jopa 80 % sydäntapahtumista voitaisiin ehkäistä, jos primaari- ja sekundaaripreventio onnistuisivat parhaalla mahdollisella tavalla (Lähde: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practise). Primaariprevention eli ensimmäisen sydäntapahtuman ehkäisyn onnistumisesta saadaan käsitys pääosin verisuonisairauksien sairastuvuus- ja kuolleisuuslukuja tutkimalla.

Kansainvälisessä vertailussa sekundaariprevention eli uuden sydäntapahtuman ehkäisyn on havaittu onnistuvan Suomessa huonosti (Lähde: Euro Heart Index 2016). Osasyynä tälle huonolle tulokselle pidämme sitä, että meiltä puuttuu kattava sydän- ja verensuonisairauksien ennaltaehkäisyä ja hoidon toteutumista ja onnistumista seuraava laaturekisteri, jota voitaisiin käyttää ohjaamaan hoitoa ja siihen liittyviä prosesseja. Eurooppalaisittain katsoen laaturekisterien puute on poikkeuksellista. Suomeen rinnastettavin maiden joukossa rekisterien puuttuminen pistää räikeästi silmään.

2. A Laaturekisteristä yleisesti ja sydänrekisteristä erityisesti

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on kerännyt PERFECT-hankkeessaan tietoa erikoissairaanhoidon hoitoketjuihin sisältyvistä palveluista ja niiden vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta sairaaloissa ja sairaanhoitopiireissä. Tarkastelu kohdistuu sairauksiin ja toimenpiteisiin, joissa erikoissairaanhoidolla on keskeinen merkitys. Valikoidut indikaattorit ovat sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien välillä vertailukelpoisia. Hanke aloitettiin vuonna 2004 ja aineistosta tehdään myös tutkimusta. Tutkimuksen kohteena ovat aivoverenkiertohäiriöt, lonkkamurtumat, tekonivelkirurgia, keskoset sekä sepelvaltimotautikohtaukset. Tietoa kerätään HILMO-rekisteristä, kuolinsyytilastoista ja Kelan lääkekorvausrekisteristä. Käytännössä sepelvaltimotautikohtauksien osalta tietoa on voitu raportoida 1) sydäninfarktin ilmaantuvuudesta, 2) hoitopäivistä ja niiden kustannuksista, 3) toimenpiteistä (varjoainekuvaukset, pallolaajennukset, ohitusleikkaukset), 4) lääkeostoista ja 5) kuolleisuudesta.

Sydänliitolle kerrotun mukaan THL:n resurssien supistuessa mahdollisuudet tämän hankkeen toteuttamiseen ovat entisestään kaventuneet. Toisaalta tekniset edellytykset, esim. ruotsalaisen Swedeheartin kaltaisen laaturekisterin aikaansaamiseen Suomessa, ovat olemassa, jos hanke päätetään resursoida. Yliopistosairaalat ovat eräiden lähteiden mukaan mahdollisesti laatimassa omia laaturekistereitään. Suomeen tarvittaisiin kuitenkin yhteinen, sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon kattava kansallinen laaturekisteri.

Sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavia yksiköitä ei voida vertailla ilman luotettavaa ja yhdenmukaista laatukriteeristöä. Sydänpotilaan hoitoprosessista on poimittavissa useita laatutekijöitä, joita vertailemalla saadaan käsitys hoitosuositusten mukaisen hoidon toteutumisesta. Laaturekistereitä suunniteltaessa pohditaan seuraavia keskeisiä ydinasioita:

Laatua täytyy voida seurata ja vertailla, jotta palvelun tilaaja (maakunta) tietää, mitä saa ja osaa valita parhaan palveluntuottajan.

Laatua täytyy voida seurata ja vertailla, jotta palvelun tarvitsija (asiakas) osaa valita parhaan/sopivimman palveluntuottajan.

Sydänliiton mielestä hallituksen on mahdollisimman nopeasti linjattava, kenen tehtäväksi määrätään sote-uudistuksen yhteydessä ylläpitää laaturekisteriä ja kuka maksaa rekisterin ylläpidon. Hanke on aikataulutettava ja rahoitus on otettava osaksi sote-uudistuksen rahoituspäätöksiä. Juridinen pohja laaturekisteriuudistukselle näyttää nyt esitettyjen lakien pohjalta olevan ainakin pääpiirteittäin hyvä. Sote-lait mahdollistavat ministeriön antamat sitovat määräykset tiedonkeruusta. Tietojärjestelmäuudistuksien on oltava heti alusta sellaisia, että ne mahdollistavat tarvittavan tiedonkeruun ilman lisäbyrokratiaa suoraan hoitotiedoista ja tietokannoista. Pitkällä oleva esitys terveystietojen toissijaisesta käytöstä on sekin jo hyvällä tiellä.

Kansainvälinen painekin laaturekisterien ympärillä kasvaa. OECD:n piirissä ja useissa länsimaissa puhutaan siirtymisestä vertailukelpoisiin laaturekistereihin mm. ICHOM-standardilla. Suomen tavoitteet teknologian terveysteknologian ja palveluiden huippuosaamisen ja viennin osalta puoltavat nekin liittymään tähän vertailtavan laatutiedonkeräämisen maailmaan mitä pikimmin.

2. B Kaksi syväentävää esimerkkiä laatukriteereistä

Ohessa esitetään esimerkinomaisesti kahden suurimman sydänsairastavuutta ja kustannuksia aiheuttavan potilasryhmän hoitopoluista ja mahdollisista laatumittareista.

Sepelvaltimotautipotilas

Primaariprevention onnistumisen selvittämiseksi ja kehittämiseksi sairastuneesta tulisi kerätä keskitetysti perustiedot eli keskeiset valtimotautien vaaratekijät (tupakointi, diabetes, verenpainetauti, sukuhistoria sekä kolesterolitiedot). Diagnoosien lisäksi tulisi tietää, onko riskitekijöiden hallintaan kiinnitetty mitään huomiota ennen sairastumista (miten verenpainetaudin hoito on onnistunut/epäonnistunut, mikä on ollut diabeteksen hoitotasapaino, onko potilas saanut tietoa tupakasta vieroittautumiseen ja onko kolesteroliarvoja mitattua ja jos on mitattu, onko tehty mitään interventiota asian suhteen). Ennen varsinaista valtimotaudin toteamista edeltäneet perusterveydenhuollon ja päivystyspoliklinikoiden käynnit kuvastavat hoitoon hakeutumisen helppoutta tai vaikeutta.

Jos potilas ei ehdi saada akuuttia sepelvaltimotautikohtausta, edetään elektiivisten tutkimusten kautta. Hoidon laatua mittaavista tekijöistä ensimmäinen on odotusaika tutkimuksiin. Tämä voidaan jakaa osa-alueisiin, joita ovat 1) odotusaika perusterveydenhuollon yksikköön (hoitajalle ja lääkärille), 2) lähete ja lähetteen käsittelyaika erikoissairaanhoidossa, 3) odotusaika erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Erikoissairaanhoidossa voidaan vielä tarkastella, toteutuuko ensin a) pelkkä lääkärin vastaanottokäynti
b) tehdäänkö samalla jo lisäselvityksiä kuten rasituskoe, c) mikä oli lopulta odotusaika invasiiviseen tai muuhun ei-invasiiviseen tutkimukseen. Invasiivista hoitoa tarjoavia yksiköitä voidaan verrata paitsi mittaamalla odotusaikoja, myös vertaamalla positiivisten ja negatiivisten tutkimustulosten osuuksia. Tutkituissa on aina potilaita, joiden sepelvaltimot ovat terveet eikä tarvita interventioita. Kuitenkin, jos tällaisia potilaita on jossain yksikössä selvästi enemmän kuin toisessa, saadaan käsitys potilasvalinnan onnistumisesta.

Diagnoosin varmistumisen jälkeen seurattavia asioita ovat odotusaika mahdolliseen toimenpiteeseen (pallolaajennus tai ohitusleikkaus). Lisäksi asiakkaan on hyvä tietää yksikön toimenpiteisiin liittyvät komplikaatiot, kuitenkin siten että sekoittavat tekijät huomioidaan (esimerkiksi potilaiden ikä ja munuaisten vajaatoiminta ovat merkittäviä komplikaatioriskiä lisääviä tekijöitä).

Akuutin sepelvaltimokohtauksen raportointi käsittää karkeasti ottaen asiat, jotka nyt on kerättävissä THL:n PERFECT-hankkeessa (sydäninfarktien ilmaantuvuus, hoitopäivät, toimenpiteet, lääkeostot, kuolleisuus)

Sekundaariprevention onnistumisessa tutkittava parametri on potilaan pääsy kontrollikäynnille. Käypä hoito -suosituksen mukaisesti akuutin tapahtuman jälkeen ensimmäinen kontrollikäynti lääkärille tulisi olla 1-2 kk kohtauksesta. Tämän jälkeen seuranta toteutetaan kuten stabiilissa sepelvaltimotaudissa, vähintään vuosittain. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen tulisi olla kirjallinen hoitosuunnitelma. Kontrollikäynnin yhteydessä tulisi vähintäänkin tarkastaa verenpaineen mittaustulokset, mitata lipidit sekä verensokeri. Näiden tulosten rekisteritiedolla palataan samoihin, lähtökohdassa esitettyihin muuttujiin, joiden muutosta voidaan verrata ja arvioida siten esimerkiksi kohonnen kolesterolitason hoitoa. Onko potilas saanut tukea ja hoitoa tupakasta vieroittautumiseen ja miten muihin hoitotavoitteisiin on päästy?

Oleellinen osa jatkohoitoa on potilaan kuntoutus. Vähintään tulisi voida rekisteröidä, mitä kuntoutusta potilaalle on tarjottu ja mihin hän on osallistunut. Onko potilaalle tarjottu vertaistukea? Millaista muuta psykososiaalista, liikuntaan ja ravitsemukseen liittyvää kuntoutusta ja elintapaohjausta on ollut saatavilla ja kuinka paljon näihin on osallistuttu. Yksi laatua mittaava tekijä on työikäisen potilaan palaaminen työelämään sairastumisen ja toimenpiteen jälkeen.

Prevention onnistumista kuvaavia kovia laatumittareita ovat sydäninfarktien ilmaantuminen sekä kuolleisuusluvut.

Alla esitetään vielä yhteenvetona laadun seurantaan liittyvän hoitopolun tasot ja esimerkkinä keskeisiä mitattavia suureita. Yksityiskohtia seurattavista ja vertailtavista suureista esitettiin edellä:

  • Perusterveydenhuolto (primaaripreventio)
  • Keskeiset vaaratekijät (esiintyvyys, vaaratekijöihin vaikuttaminen ennen diagnoosia)
  • Sairastumista edeltävät kontaktit terveydenhuoltoon (määrä, odotusaika)
  • Erikoissairaanhoito
  • Odotusaika tutkimuksiin
  • Odotusaika hoitoon
  • Hoidon oikea kohdentuminen eli jakautuvatko resurssit oikein
  • Hoidon komplikaatiot
  • Perusterveydenhuolto (sekundaaripreventio)
  • Kontrollikäynnit
  • Vaaratekijöiden hoidon tavoitteiden onnistuminen
  • Kuntoutus
  • Vertaistuki
  • Palaaminen työelämään
  • Sydäninfarktin ilmaantuminen ja kuolleisuus
Eteisvärinäpotilas

Eteisvärinälle altistavia elintapoihin liittyviä tekijöitä ovat mm. ylipaino, alkoholin käyttö, verenpainetauti, uniapnea ja tupakointi. Laaturaportoinnissa olisi hyvä kirjata näitä altistavia tekijöitä, sillä eteisvärinäpotilaan hoito on paitsi rytmihäiriön hoitoa myös altistavien tekijöiden hoitoa. Rytmihäiriön uusiutuminen johtaa yleensä toistuviin rytminsiirtoihin, käynteihin päivystyspoliklinikoilla ja töistä poissaoloihin, mikä lisää hoidon kustannuksia.

Hoitoon pääsyä mitataan tyypillisesti odotusajalla sydänsähkökäyrän (EKG:n) rekisteröintiin/hoitajalle/lääkärille perusterveydenhoitoon. Perusterveydenhuollon tehtävä on aloittaa lääkitys.

Samoin on helposti mitattavissa odotusaika erikoissairaanhoitoon. Antikoaguloidun potilaan on päästävä suunniteltuun eli elektiiviseen rytminsiirtoon mahdollisimman pian eli heti kun antikoagulaatiohoito on ollut riittävän ajan käytössä. Laatua mittaava tekijä on siis odotusaika rytminsiirtoon. Samoin raportoitavissa on odotusaika erikoislääkärin vastaanotolle ja mahdolliseen sydämen kaikukuvaukseen. Valikoiduille potilaille tehdään eteisvärinän katetriablaatiohoito. Tällä hetkellä odotusaika ablaatiohoitoon vaihtelee Suomessa suuresti (1 kk-6 kk), joten tärkeä raportoitava tekijä on odotusaika invasiiviseen hoitoon. Samoin on raportoitavissa toimenpidehoitoon liittyvät komplikaatiot.

Suurin osa eteisvärinäpotilaista käyttää pysyvästi antikoagulanttia. Seurannassa on tärkeätä huolehtia, että antikoagulaatiohoito onnistuu optimaalisesti. Varfariinia (Marevan) käyttävillä potilailla laatumittarina voidaan käyttää INR-seurantaa. Uudempien antikoagulanttien seurannassa ei käytetä INR-mittauksia, mutta näille lääkkeille on oma seurantaohjelmansa joka sisältää säännölliset yhteydenotot hoitajaan/lääkäriin sekä sovitut laboratoriokokeet kuten verenkuvan ja munuaisten toimintaa kuvaavan kreatiniini-arvon.

Jos käytössä on rytmihäiriölääkitys, EKG tulee rekisteröidä ja tulkita lääkärin toimesta tapauksesta riippuen 6-12 kk:n välein.

Myös eteisvärinäpotilas tarvitsee kuntoutusta ja vertaistukea. Laatukriteereissä tulee olla huomioituna, onko potilaille tarjottu näitä mahdollisuuksia ja millä tavalla.

Eteisvärinäpotilas yhteenvetona:

  • Perusterveydenhuolto
  • Altistavien tekijöiden raportointi ja hoidon interventiot
  • Odotusaika ensimmäiseen arvioon ja diagnoosiin
  • Erikoissairaanhoito
  • Odotusaika rytminsiirtoon
  • Odotusaika erikoislääkärille
  • Odotusaika invasiiviseen hoitoon ja hoidon komplikaatiot
  • Perusterveydenhuolto
  • Altistavien tekijöiden hoito
  • Seuranta (antikoagulaatiohoidon onnistuminen, rytmihäiriölääkitys)
  • Kuntoutus
  • Vertaistuki

3. Lopuksi sote-uudistuksen vaikutustenarvioinneista

Kuten todettu, nyt käsillä oleva uudistus on historiallisen suuri ja osaa sen keskeisistä osista ei ole vielä saatavilla. Sydänliitto ei tässä vaiheessa uudistusta koe voivansa antaa kovinkaan merkityksellistä arviota uudistuksen vaikutuksista esim. alueellisten erojen tasaamisessa tai terveyserojen kaventumisesta, koska toistaiseksi ei ole vielä tiedossa esim. mitä asiakasmaksuista tullaan säätämään ja miten suureksi muodostuu sote-keskusten kustakin asiakkaasta saama korvaus. Niin ikään emme osaa saatavilla olevin tiedoin arvioida maksu- ja asiakassetelien suuruutta saati merkitystä. Lisätietoja saamme toivottavasti myös mm. palvelunohjauksen volyymeistä ja ajatelluista käytänteistä. Kun valinnanvapauslainsäädäntöönkin on tulossa tarkistuksia, on mielestämme rakentavinta lausua tässä yhteydessä valmiutemme osallistua kokonaisuuden osalta vaikutustenarviointikeskusteluun sitten, kun koko uudistuksen kokonaisuus on paremmin hahmottumassa.

Puuttuvista tiedoista Sydänliiton näkökulmasta ehkä merkittävin on kuntoutukseen liittyvien linjausten puute. Niitä käsitellään erillisessä työryhmässä. Kuntoutuksen linjauksilla on suuri merkitys sydänpotilaiden hoitoon ja sekundaaripreventioon. Niillä on huomattava merkitys myös Sydänliiton sopeutumisvalmennustoimintaan ja tässä lausunnossa kuvattuun vertaistuen kokonaisuuteen.

Sydänliitto on perehtynyt sekä hallituksen esittämiin vaikutustenarvioihin että ns. arviointineuvoston näkemyksiin. Niin ikään olemme lukeneet kansainvälisen arviointiryhmän näkemyksiä uudistuksen kokonaisvaikutuksesta. Meille on myös kerrottu, että EU:n komissio ja laajemminkin Suomen taloutta tarkkailevat kansainväliset tahot seuraavat uudistuksen etenemistä, koska uudistuksella on suuri merkitys Suomen ns. kestävyysvajeen umpeen kuromisessa. Näissä arvioissa, samoin kuin Sydänliiton asiantuntijaseminaarissa estetyissä arvioissa, esiintyy hyvin samankaltaisia arvioita uudistuksen tavoitteiden saavuttamisesta niin integraation, talousvaikutusten kuin terveyserojen kaventumisenkin osalta. Maan hallitus on ilmoittanut suhtautuvansa sekä näihin että perustuslaillisiin huoliin vakavasti ja muuttavansa vielä esityksiään.

Samaan aikaan on todettava, ettei Sydänliitolle ole tiedossa yhtään perusteltua näkemystä, jonka mukaan nykyinen monikanavainen rahoitus ja hyvin pirstaleinen tapa järjestää ja tuottaa sote-palveluita olisi mitenkään kestävällä pohjalla.

Yhteenvetona todettakoon, että mikäli lausunnossa ehdotetut parannukset terveyden edistämisessä ja tiedolla johtamisesta otetaan vakavasti huomioon, olemme vakuuttuneita, että uudistuksen sekä kansantaloudelliset että terveydelliset tavoitteet toteutuvat huomattavasti nyt esitettyä paremmin.

Helsingissä 21.3.2017

Suomen Sydänliitto ry

Tuija Brax 
pääsihteeri                  

 

Liite: Taloudellisesti kannattavien investointien kooste
Tähän dokumenttiin on koottu Yksi elämä -terveystalkoiden terveysinvestointeja kartoittaneen työ tulokset.