Sydämen läppäviat ja liikunta

Sisällysluettelo

 

Läppävikaisten potilaiden liikuntaa on tutkittu vähän ja suositukset perustuvat enemmän sydämen patofysiologian huomioimiseen kuin vankkaan tieteelliseen näyttöön. Ei ole kuitenkaan näyttöä siitä, että säännöllinen liikunta pahentaisi olemassa olevaa läppävikaa. Selkeä kontraindikaatio liikunnalle on oireinen läppävika, joka aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa.

Läppävikaisen potilaan liikunta perustuu läppävian vaikeusasteeseen ja oireisiin, kammioissa tapahtuneisiin muutoksiin ja mahdolliseen rasituskokeen tulokseen. Yleensä potilas ei käytä läppävian takia lääkitystä, joka rajoittaisi liikuntaa.

Läppävikaisen liikunnan perusperiaatteet

Kilpaurheilua harrastavien läppäpotilaiden seuranta alla kuvattua tarkempaa.

Läppävika ja sen erityispiirteitä Liikunnan perusperiaatteet
Aorttaläpän ahtauma (AS, aortic stenosis)
Lievä

läppäaukko yli 1,5 cm²

keskigradientti alle 25 mmHg

Ei rajoituksia liikunnassa, mikäli rasitus ei aiheuta oireita ja syke ja verenpainevaste ovat normaalit, liikunnaksi suositellaan terveysliikuntasuositusten mukaista liikuntaa.
Keskivaikea

läppäaukko 1–1,5 cm²

keskigradientti 25–40 mmHg

Jos oireeton, potilas voi harrastaa keskiraskasta dynaamista liikuntaa, RPE-12-15. Jos rasitukseen liittyy st-segmentin laskua, kammioperäisiä rytmihäiriöitä tai verenpainevaste rasituskokeessa on poikkeava, liikunnaksi suositellaan kevyttä, RPE 11-13-tasoista liikuntaa.
Vaikea

läppäaukko alle 1 cm²

keskigradientti yli 40 mmHg

Liikunta vain kevyttä ja dynaamista, RPE 11-13, äkillisiä ponnistuksia ja staattista lihastyötä tulee välttää.
Aorttaläpän vuoto (AR, aortic regurgitation)
 

Lievä

vuotovirtaus alle 25 % LV:n ulosvirtauskanavasta

kanta alle 3 mm

 

Ei rajoituksia dynaamisessa liikunnassa, jos vasemman kammion pumppausteho on normaali.

Keskivaikea

vuotovirtaus: 25–65 % LV:n ulosvirtauskanavasta

kanta 3–6 mm

 

Ei rajoituksia dynaamisessa liikunnassa, mikäli vasen kammio ainoastaan lievästi laajentunut ja pumppausteho normaali sekä vaste rasitukselle normaali kliinisessä rasituskokeessa.

Jos kammioperäisiä nopealyöntisyysjaksoja on ilmennyt levossa tai rasituksessa, ainoastaan kevyt, RPE 11-13-tasoinen liikunta on sallittu.

Vaikea

vuotovirtaus yli 65 % LV:n ulosvirtauskanavasta

kanta yli 6 mm

vasen kammio suurentunut

Jos vasemman kammion toiminta on heikentynyt, liikunnaksi suositellaan vain kevyttä, dynaamista, RPE 11-12-tasoista liikuntaa, joka vastaa kevyitä, päivittäisten toimien aiheuttamaa kuormitusta.

Kliinisellä rasitustestillä arvioidaan fyysistä suorituskykyä ja oireita, ja sitä tarvitaan turvallisen ja tehokkaan liikunnan annosteluun.

Bikuspinen aorttaläppä
  Kaksipurjeinen aorttaläppä ei oireettomana rajoita liikuntaa. Ellei tähän läppärakenteeseen liity stenoosia tai vuotoa, liikuntaa ei ole syytä rajoittaa.

Jos kaksipurjeiseen aorttaläppään liittyy aortan tyven laajentuminen, kevyt tai kohtalaisesti kuormittava liikunta, RPE 11-14, on sallittua.

Hiippaläpän ahtauma (MS, mitral stenosis)
 

Lievä

läppäaukko yli1,5 cm² keskigradientti alle 5 mmHg

 

Keskivaikea

läppäaukko 1–1,5 cm²

keskigradientti 5–10 mmHg

keuhkovaltimon paine supistumisvaiheessa 30–50 mmHg

Liikunnan annostelun on hyvä perustua kliinisen rasitustestin tulokseen.

 

Liikunnan tehoa rajoittaa rasitushengenahdistus. Liikuntaa voi harrastaa oireiden sallimissa rajoissa, jos sinusrytmissä olevan potilaan hiippaläpän ahtauma on lievä ja keuhkovaltimopaine on levossa alle 35 mmHg. Raskaita ponnisteluja tulee välttää, jos ahtauma aiheuttaa oireita.

 

 

Vaikea

läppäaukko alle 1 cm²

keskigradientti yli 10 mmHg

keuhkovaltimon paine supistumisvaiheessa yli 50 mmHg

Jos potilaalla on vaikea hiippaläpän ahtauma ja eteisvärinää, hänelle suositellaan korkeintaan kevyttä liikuntaa. RPE 11–13. Sopivia lajeja ovat esimerkiksi kävely, pyöräily ja voimistelu. Voimakasta dynaamista kuormitusta on vältettävä.
Hiippaläpän vuoto (MR, mitral regurgitation)
 

Lievä

vuotovirtauksen kanta alle 3 mm

vuotava aukko alle 10 mm²

 

Oireettoman potilaan ei tarvitse rajoittaa liikuntaa, jos vasemman kammion ja eteisen koko ja keuhkovaltimopaine ovat normaalit. Myös kilpaurheilu on sallittu.

Jos potilaalla on normaali sinusrytmi, normaali vasemman kammion toiminta ja korkeintaan lievä vasemman kammion laajentuma, voivat osallistua kevyesti-kohtalaisesti kuormittavaan liikuntaan, RPE 12-15

Keskivaikea

vuotovirtauksen kanta 3–6 mm

vuotava aukko 10–30 mm²

Jos vasen kammio on laajentunut, suositellaan kevyttä, RPE 11–14-tasoista liikuntaa. Liikunnan teho on noin 50 % maksimaalisesta suorituskyvystä, staattista kuormitusta on hyvä välttää.
Vaikea

vuotovirtauksen kanta yli 6 mm

vuotava aukko yli 30 mm²

vasen eteinen ja kammio suurentuneet

Jos läppävuoto on vaikea, hoitona on läpän korjaus ja ennen toimenpidettä suositellaan vain kevyitä päivittäisiä toimintoja.
Hiippaläpän prolapsi (mitral prolapse)
  Jos potilaalla on oireeton hiippaläpän prolapsi ilman läppävuotoa, rohkaistaan harrastamaan liikuntaa säännöllisesti.

Liikunta on turvallista, jos ei ole merkittäviä rytmihäiriöitä levossa tai kuormituksessa, sukuhistoriassa ei sydänperäisiä äkkikuolemia eikä aikaisempia tromboembolisia tapahtumia tai pyörtymisiä.

Säännöllinen liikunta vähentää hiippaläpän prolapsiin liittyviä oireita, kuten sykkeeseen liittyviä tuntemuksia, epämääräistä rintakipua ja rasituksen jälkeistä tiheälyöntisyyttä. Liikunnan tulee olla aerobista, kaikki lajit ovat suositeltavia.

Jos hiippaläpän prolapsiin liittyy läpän vuoto, noudatetaan hiippaläpän vuotoon liittyviä liikuntasuosituksia.

Kolmiliuskaläpän vuoto (TR, tricuspid regurgitation)
Vaikea

vuotovirtauksen kanta yli 7 mm

takaisinvirtaus maksalaskimoihin

 

 

 

Jos oikean kammion toiminta on normaali, rasitukseen ei liity oireita eikä oikean eteisen paine ole suurempi kuin 20mmHg, voi liikkua rajoituksetta.

Oireiselle potilaalle suositellaan kevyttä, RPE 11-13-tasoista liikuntaa.

 

Kolmiliuskaläpän ahtauma (TS, tricuspid stenosis)
vaikea

läppäaukko alle1 cm²

 
Keuhkovaltimoläpän ahtauma (PS, pulmonal stenosis)
 

Vaikea

huippuvirtaus yli 4 m/s

huippugradientti yli 60 mmHg

 

 

 

 

Keuhkovaltimoläpän ahtaumassa voi liikkua vapaasti, jos läpän systolinen huippugradientti on kaikukardiografiassa alle 40 mmHg ja oikean kammion rakenne ja toiminta ovat normaalit.

Jos painegradientti on 40 mmHg tai yli, kestävyys- ja voimaharjoittelua joudutaan rajoittamaan. Tällöin kysymykseen tulee kevyt rasitus, RPE 11-13 ja lihasvoimaharjoittelu yksittäisten lihasryhmien dynaamisina harjoitteina.

Pallolaajennuksen jälkeen oireettomat potilaat voivat liikkua vapaasti 2–4 viikon kuluttua läpän korjauksesta.

 

Keuhkovaltimoläpän vuoto (PR, pulmonal regurgitation)

 

Sydämen läppäleikkaus ja liikunta

Päivittäinen liikunta on tärkeä osa läppäleikkauksen jälkeistä kuntoutumista (taulukko 2). Leikkausta edeltävä liikunta puolestaan vähentää komplikaatioita ja helpottaa toipumista. Leikkausta odottavan potilaan kannattaa pitää peruskuntonsa mahdollisimman hyvänä, jolloin leikkauksesta toipuminen on helpompaa. Yksilöllisesti suunniteltu ja asteittain lisääntyvä liikunta nopeuttaa kuntoutumista leikkauksen jälkeen.

Läppäleikkauksen jälkeinen suorituskyky on yhteydessä leikkausta edeltäviin riskitekijöihin. Potilaat, joilla leikkausriski on suuri (Euroscore-mittarilla), suorituskyky leikkauksen jälkeen on yleensä heikko Kuuden minuutin kävelytestillä mitattuna. Kuitenkin liikuntaharjoittelu leikkauksen jälkeen parantaa suorituskykyä kaikissa riskiluokissa sekä aortta- että hiippaläppäleikkausten jälkeen.

Taulukko 2. Fysioterapian ja liikunnan tavoitteet ja toteutus ennen läppäleikkausta ja sen jälkeen.

Ennen leikkausta Sairaalavaihe Toipilasvaihe Kunnon ylläpitovaihe
leikkauksen odotus tehohoito 1-2 vrk osastohoito 4-6 vrk omatoiminen harjoittelu 1-3 kk loppuelämä
Fysioterapian ja liikunnan tavoitteet
parantaa potilaan kelpoisuutta leikkaukseen

auttaa potilasta valmistautumaan leikkauksen jälkeiseen kuntoutumiseen

säilyttää kunto mahdollisimman hyvänä

 

 

ehkäistä vuodelevosta ja anestesiasta johtuvia komplikaatioita (limaisuus, atelektaasit, keuhkokuume, laskimotukokset)

hoitaa mahdollisesti ilmaantuneita ongelmia

 

 

potilaan aktivoituminen liikkeelle ja motivoituminen kuntoutumaan

yksilöllisesti laaditun harjoitusohjelman omaksuminen

 

 

 

 

kuntoutuminen takaisin päivittäisiin toimintoihin ja työelämään

 

 

 

 

 

 

fyysisesti aktiivisen elintavan omaksuminen

 

 

 

 

 

 

Fysioterapian ja liikunnan toteutus
preoperatiiviset mittaukset ja leikkaukseen valmennus

hengitysharjoitukset

yskimistekniikka ja haavan tukeminen

verenkiertoa vilkastuttavat liikkeet

asento vuoteessa ja vuoteesta nousu

hengitysharjoittelu

hengityksen syventäminen

Bennet-hengittely tarvittaessa

pep-pullopuhallus

liikkuminen sairaalassa

ryhti- ja liikkuvuusharjoittelu

 

 

liikunnan lisääntyminen

optimaalisen liikunnan tehon määrittäminen

liikunnan aikana seurattavat kuormitusvasteet

 

 

harjoittelumuodot:

kestävyys

lihasvoima

liikkuvuus

arki-, hyöty- ja työmatkaliikunta

työliikunta

 

 

Ennen leikkausta

Ennen leikkausta pyritään parantamaan potilaan leikkauskelpoisuutta. Leikkausta edeltävän 2-8 viikon hengityslihasvoimia parantavan harjoittelujakson on todettu vähentävän leikkauksen jälkeisiä hengityskomplikaatioita. Ellei tähän ole mahdollisuutta, potilaan tulisi saada ohjeet omatoimista harjoittelua varten. Potilaan suorituskyvyn mukaan tehdyt päivittäiset kävelylenkit, arkiaskareet, kevyt siivoaminen ja kaupassa käynnit auttavat säilyttämään peruskuntoa. Leikkauksen jälkeisiä tukirankaperäisiä kipuja voi ehkäistä venyttelemällä rintakehään kiinnittyviä ja olkaniveliä ympäröiviä lihaksia.

Mahdollisimman puhtaat hengitystiet vähentävät yskimisen tarvetta leikkauksen jälkeen. Tupakointi on tärkeä lopettaa mahdollisimman hyvissä ajoin ennen leikkausta, jotta komplikaatiot vähenevät ja toipuminen edistyy.

Ennen leikkausta tehtävän haastattelun ja mittausten avulla pyritään saamaan kuva siitä, millainen potilaan toimintakyky on leikkaukseen mennessä. Mittaustulokset kirjataan ja annetaan potilaalle jatkokuntoutumisen seuraamista varten. Näin potilas saa konkreettisia tavoitteita leikkauksen jälkeiseen kuntoutumiseen. Leikkaukseen menevälle potilaalle kerrotaan leikkauksen jälkeisestä toipumisesta ja harjoittelusta.

Suositeltavia mittauksia

  • Rintakehän liikkuvuus
  • Hartiaseudun liikkuvuus
  • Ryhti

Muut huomioitavat asiat

  • EF (ejektiofraktio)
  • NYHA-luokka (New York Heart Associationin luokittelun mukaan)
  • kertakävelymatka kahden viime viikon aikana
  • viikoittainen kävelymatka
  • muu liikunta
  • mahdolliset liikuntarajoitukset

Puhalluspullon käyttäminen

  • laita litran pulloon vettä noin 10 cm. Lisäksi puhaltamiseen tarvitaan noin 80 cm pitkä ja halkaisijaltaan 6–10 mm paksu muoviletku.
  • laita muoviletkun pää pullon pohjaan.
  • tee 10–15 palleahengitystä, nenän kautta sisään. Puhalla letkun kautta ulos 3–5 sekunnin ajan niin, että vesi poreilee selvästi.
  • pidä tauko ja yritä yskiä, mikäli lima on irtoamassa.
  • puhalla 2–3 sarjaa.

Yskimisen tarkoituksena on saada leikkauksen aikana kertynyt lima pois hengitysteistä.

Oikea hönkäisy- ja yskimistekniikka helpottaa liman irrottamista keuhkoputkista. Hönkäisyn aikana suu ja kurkunpää pysyvät auki, kun taas yskiessä kurkunpää avautuu ja sulkeutuu yskimisen tahtiin. Voimakasta ja kovaäänistä yskimistä on syytä välttää, koska se rasittaa hengitysteitä, saattaa aiheuttaa ahdistuksen tunnetta ja estää liman nousun. Hönkäiseminen on keuhkoputkille hellävaraista, vie vähemmän voimia ja limakin nousee helpommin ylös. Hönkäisemällä lima saadaan tehokkaasti nostettua suuriin hengitysteihin ja kurkunpäähän, josta sen voi helposti poistaa kevyellä yskäisyllä.

Haavan tukeminen käsin tai tyynyllä helpottaa yskimistä. Jos potilaalla on runsaasti limaa ja hän joutuu yskimään paljon, ulkoinen yskimistuki vähentää kipua ja tukee koko rintakehää.Verenkiertoa vilkastuttavat liikkeet

Potilaalle ohjataan ääreisverenkiertoa vilkastuttavat varpaiden, nilkkojen ja polvien pumppaavat liikkeet. Ne auttavat ehkäisemään syvien laskimotukosten syntymistä. Puoli-istuva asento helpottaa hengittämistä leikkauksen jälkeen. Kivun salliessa myös kylkimakuuasento on suositeltava. Asennon vaihtaminen tehostaa sekä hengitystä että liman poistumista hengitysteistä. Asennonvaihto auttaa myös rentoutumaan. Leikkauksen jälkeen vuoteesta on helpointa nousta kyljen kautta. Polvet koukistetaan, käännytään kyljelle, jalat lasketaan vuoteen reunan yli ja noustaan istumaan käsillä työntäen. Uloshengittäminen istumaan nousun aikana pienentää rintakehän sisälle muodostuvaa painetta. Niin sanottu elämänlanka helpottaa istumaannousua ylösnousua, jos potilas ei pysty kääntymään kyljelleen esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinongelman tai reuman takia.

Sairaalavaihe

Leikkauksen jälkeen liikunnallinen kuntoutus jatkuu koko sairaalassaoloajan. Tavoitteena on parantaa potilaan omatoimisuutta päivittäisissä toiminnoissa ja edistää kuntoutumista. Potilasta rohkaistaan liikkumaan ja autetaan tarpeen mukaan.

Hengitys on leikkauksen jälkeen tehotonta ja pinnallista. Nukutus ja pinnallinen hengitys aiheuttavat liman kerääntymisen keuhkoputkiin. Sternotomia muuttaa mekaanisesti rintakehän toimintaa, mikä vaikuttaa hengitystapaan. Pallean heikentynyt liike vähentää tuuletusta keuhkojen alaosissa. Keuhkopussissa oleva neste saattaa estää keuhkojen normaalia laajenemista. Lisäksi vuodelepo ja leikkaushaavasta aiheutuva kipu heikentävät hengitystä. Kipu heikentää hengityslihasten yhteistoimintaa ja pallean käyttö on normaalia heikompaa. Leikkauksen jälkeen tavallisimpia hengityselinkomplikaatioita ovat keuhkojen alalohkojen atelektaasit ja nesteen kertyminen keuhkopussiin. Hengitystä tulee tehostaa ja makuuasentoa vaihtaa vähintään kahden tunnin välein. Hengitysharjoitusten avulla hengitys syvenee, atelektaaseja aukeaa ja elimistön hapensaanti paranee. Myös lima irtoaa hengitysteistä paremmin. Palleahengitys on kivuton, tehokas ja rentouttava tapa syventää hengitystä. Pallean avulla on hyvä hengittää sekä puoli-istuvassa asennossa että kylkimakuulla. Istuen tehdyt hengitysharjoitukset ovat tehokkaimpia.

Leikkauksen jälkeen pulloonpuhallusharjoituksia on hyvä tehdä aluksi kolme kertaa viiden puhalluksen sarjoina. Teho-osastolla harjoitukset tehdään 1–2 tunnin välein. Hengitysharjoituksia jatketaan koko sairaalassaolon ajan. Harjoittelua tehostetaan vähitellen ja siirrytään 10 puhalluksen sarjoihin. Puhallusharjoittelua on hyvä jatkaa vielä kotonakin, kunnes hengitys kulkee päivittäisissä askareissa vapaasti ja limaisuus on loppunut.

Ennen liikkumisen lisäämistä potilaan kliinisen tilan on oltava vakaa

  • kehon lämpö alle 37 °c
  • systolinen verenpaine vähintään 100 mmHg
  • hemoglobiini vähintään 100 g/l ja
  • happisaturaatio vähintään 90 %.

Oma aktiivisuus on kuntoutumisen ehdoton edellytys. Omatoiminen liikkuminen leikkauksen jälkeen edistää toipumista. Potilas pystyy toimimaan melkein itsenäisesti 2–3 päivän kuluttua leikkauksesta. Ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä riittävät verenkiertoa vilkastuttavat harjoitukset, hengitysharjoitukset, istuskelu ja päivittäisiin toimintoihin liittyvä liikkeelläolo. Sitä mukaa kun potilas on enemmän liikkeellä, verenkiertoa vilkastuttavia harjoituksia voidaan vähentää. Kolmantena tai neljäntenä päivänä suurin osa potilaista pystyy liikkumaan omatoimisesti pieniä matkoja ja käymään suihkussa. Liikkumista lisätään päivittäin, kun potilaan vointi kohentuu.

Osastovaiheen liikunta on kevyttä, Borgin asteikolla arvioituna RPE 11–13 (taulukko 3). Ennen kotiutumista potilaan rohkeutta lisätään myös porrasharjoittelun avulla. Portaita on hyvä nousta ainakin se määrä, mikä kotona on odottamassa.

Taulukko 3. Liikunnan tason suhde kuormitustuntemukseen ja sykkeeseen (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002).

Liikunnan taso Borgin kuormittavuuden asteikko (RPE) Hengästymisaste % oirerajoitteisen rasituskokeen maksimisykkeestä
  6    
  7 erittäin kevyt    
  8    
  9 hyvin kevyt    
  10    
kevyt 11 kevyt sallii laulun 50-60
  12    
kohtalainen 13 hieman rasittava sallii puheen 60-75
  14    
raskas 15 rasittava puuskututtaa 75-85
  16    
  17 hyvin rasittava    
  18    
  19 erittäin rasittava    
  20    

                      

Ylävartalon liikkuvuus-ja venyttelyharjoittelu aloitetaan jo sairaalassa. Harjoittelu on aluksi kevyttä, kuormitukseltaan RPE 11–13. Liikkeitä tehdään aluksi viisi toistoa kerran tai kaksi kertaa päivässä.

Toistoja lisätään asteittain, kunnes niitä on 10–15 ja harjoittelua on kahdesti päivässä.

Päivittäinen voimistelu edistää

  • olkanivelten liikeratojen palautumista leikkausta edeltäneelle tasolle
  • ryhdin säilymistä
  • niska-hartiaseudun lihasten rentoutta
  • kaula- ja rintarangan liikkuvuutta
  • hengityksen tehostamista ja
  • haavojen hyvää paranemista.

Harjoittelua jatketaan kotona. Kun potilas pystyy tekemään vaivattomasti 10–15 toistoa lihasvoimaharjoittelussa, harjoittelua voi tehostaa ½–1 kilon käsipainoilla. Lihasvoimaharjoittelu esimerkiksi kuntosalilla voidaan aloittaa kolmen kuukauden kuluttua läppäleikkauksesta, kun rintalasta on luutunut eikä yläraajojen liikkeet aiheuta kipua, sydänkuntoutukseen perehtyneen fysioterapeutin ohjauksessa aikaisemminkin.

Leikkaushaavan aiheuttama kipu ja kiristys saattavat aiheuttaa muutoksia potilaan ryhtiin. Ryhdin huononemista voi estää tarkkailemalla kehon asentoa eri tilanteissa, pitämällä hartiat rentoina ja hakemalla kävellessä normaaleja myötäliikkeitä. Potilas voi tarkkailla ryhtinsä säilymistä myös ojentautumalla selkä seinää vasten. Ojentautuminen venyttää arpeutuvaa rintalastan haavaa niin, ettei se ala kiristää.

Perinteisellä menetelmällä tehdyssä läppäleikkauksessa rintalasta liitetään yhteen teräslangoilla, jotka jäävät paikoilleen.

Paranemisaikoja

  • pintahaava 1 viikko
  • sidekudos 3–4 viikkoa
  • rustokudos 6–8 viikkoa
  • rintalasta 6–12 viikkoa.

Rintalastan luutuminen kestää yleensä 6–12 viikkoa. Tuona aikana on syytä välttää voimakkaita ylävartalon kiertoliikkeitä, äkkiriuhtaisuja ja -tärähdyksiä sekä raskaiden esineiden nostamista ja kantamista. Ensimmäisinä viikkoina voi nostaa muutaman kilon painoisia esineitä. Nostot on hyvä tehdä lyhyellä vipuvarrella lähellä vartaloa ja mieluiten kahdella kädellä, jolloin rintalastaan kohdistuva kuormitus on mahdollisimman tasainen ja pieni. Rintakehällä tuntuva kivuton napsuminen johtuu kylkiluu-rintalastaliitoksen löysyydestä. Se häviää muutamassa viikossa.

Kotiutuessa potilaalla tulee olla

  • liikuntaan liittyvät tavoitteet toipumisajalle
  • rohkeutta ja motivaatiota jatkaa kuntoutumista ja paluuta normaaleihin päivittäisiin toimintoihin ja työelämään
  • aito havainnoida omia kuormitusvasteita
  • tietoa miten toimia, jos liikunnallisessa kuntoutumisessa ilmenee ongelmia sekä
  • mahdollisuus saada ohjausta liikunnasta.

Toipilasvaihe

Läppäleikkauksesta toipuminen kestää yleensä 3–6 kuukautta riippuen muun muassa potilaan iästä ja peruskunnosta. Rintalastan luuduttua ja haavojen parannuttua potilas voi vähitellen lisätä fyysistä rasitusta.

Kotiutumisen jälkeen päivittäinen liikunta on tärkeä osa kuntoutumista, koska se

  • parantaa kudosten aineenvaihduntaa
  • lisää sydämen rasituksensietoa
  • parantaa suorituskykyä
  • rentouttaa ja antaa myönteisiä tuntemuksia ja kokemuksia.
    Jokainen kuntoutuja tarvitsee yksilöllisen liikuntasuunnitelman, koska potilaiden yleinen terveydentila, ikä, leikkauksen jälkeiset mahdolliset komplikaatiot, leikkausta edeltänyt suorituskyky, kuntoutumis- ja liikkumismotivaatio, ammatti ja elintavat ovat erilaisia. Taulukosta 4 löytyvät läppäleikkauspotilaan liikuntaohjeet yksilöllisen liikuntaohjelman laatimiseksi. Liikuntasuunnitelmassa on huomioitava myös työn fyysiset vaatimukset.

    Taulukko 4. Läppäleikkauspotilaan liikuntaohjeet.

1. kuukausi 2. kuukausi Kun rintalasta on luutunut
Lyhyitä kävelylenkkejä, matkaa pidennetään vähitellen

Kuntopyöräilyä

Ylävartalon voimistelua päivittäin

 

Kävelylenkkejä, matkaa pidennetään vähitellen

Kuntopyöräilyä

Ylävartalon voimistelua päivittäin

Monipuolinen liikunta;

Kestävyysharjoittelua

Lihasvoimaharjoittelua

Liikkuvuusharjoittelua

2–3 krt päivässä

10–30 min kerralla

1–2 krt päivässä

15–45 min kerralla

Päivittäin yhteensä 20–60 min
RPE 11–13 RPE 12–14 RPE 12–15

 

Liikunnassa seurattavia kuormitusvasteita

  • sykkeen nousu
  • hengitystaajuus (normaali hengitystaajuus levossa on 12–14 krt/min, hyperventilaatioraja 40 krt/min) sekä hengenahdistus
  • kuormitustuntemus (RPE)
  • tuki- ja liikuntaelimistön tuntemukset
  • palautumisaika: sykkeen tulisi palautua lepotasolle 5–10 minuutissa.
    Liikunnan suunnittelussa ja lajien valinnassa on huomioitava

potilaan lääkitys ja veren hyytymistä estävän antikoagulanttihoidon vaatimukset. Jos potilas saa veren hyytymistä ehkäisevää hoitoa, kontaktilajeja tulee välttää vammojen ja verenvuotovaaran vuoksi

vasemman kammion toiminta. Jos se on normaali, kevyt ja keskiraskas urheilu on sallittua riippumatta siitä, mikä läppä on korvattu tekoläpällä.

Kunnon ylläpitovaihe

Potilas voi harrastaa kohtalaista jopa raskasta kestävyysliikuntaa ja lihasvoimaharjoittelua, kun hän on toipunut läppäleikkauksesta ja hänellä ei ole merkittäviä liitännäisvikoja (taulukko 5). Jos läppäleikkauksen yhteydessä on tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus tai potilaalla on sepelvaltimotauti, liikunnan suunnittelussa on otettava huomioon riskitekijöiden hoito liikunnan avulla. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnan teho määräytyy oireettoman suorituskyvyn perusteella. Taulukossa 5 on läppäleikkauspotilaalle soveltuvat harjoittelumuodot, tavoitteet, teho ja määrä.

Taulukko 5. Eri liikuntamuotoja ja niiden suositeltavia tehoja läppäleikkauksen jälkeen.

Harjoittelumuodot Tavoitteet Teho ja määrä
Kestävyysharjoittelu

Isoja lihasryhmiä kuormittavat lajit, myös intervallityyppisesti

  • kävely, sauvakävely, juoksu
  • pyöräily, kuntopyöräily
  • hiihto
  •  tanssi
  • golf
  • uinti, vesivoimistelu, vesijuoksu
  • soutu
Maksimaalinen hapenottokyky ↑

Sydämen minuuttitilavuus ↑

Verenpaine ja syke  levossa ja submaksimaalisessa rasituksessa ↓

Arkielämästä selviytyminen ↑

RPE 12–15

Päivittäin tai vähintään 3–4 kertaa viikossa yli puoli tuntia kerralla

Aloitus lyhyistä liikuntatuokioista, eteneminen 30–60 minuuttiin

Aloitus 40–60 %:lla sykereservistä + leposyke, eteneminen 80 %:iin, jos kliininen tila sallii

(Jos suorituskyky alle 5 MET, teho 40–60 %)

Rauhallinen aloitus tai alkulämmittely, liikunta lopetetaan vähitellen

 

Lihasvoimaharjoittelu Kuntopiirityyppisesti

Ylä- ja alavartalon sekä raajojen isojen lihasryhmien harjoitteita

 

Kyky kohdata työn ja vapaa-ajan haasteet ↑

Lihasvoima ja -kestävyys ↑

Suorituskyky ↑

Sykepainetulo rasituksen aikana ↓

1–3 sarjaa, 10–15 toistoa, 8–10 harjoitetta

Painoja lisätään asteittain 1–3 viikon välein

4–6 viikon lihasvoimaharjoittelun jälkeen väsymykseen asti

Läppäleikkauksen jälkeen yläraajoilla aloitus ½–1 kg painoilla, painojen lisäys 12 viikon kuluttua

Liikkuvuus- ja venyttelyharjoittelu

Ylä- ja alavartalon sekä raajojen liikeradat

 

Leikkauksen jälkeen liikkuvuus ↑

Liikuntavammat ↓

 

2–3 päivänä viikossa

Venytyksen kesto 10–30 sekuntia

Tehokas venytys, ei kipua

Normaali hengitys

Arki-, hyöty- ja työmatkaliikunta, osana 30 minuutin päivittäistä liikunta-annosta
Kauppa- ja työmatkojen käveleminen tai pyöräileminen, portaiden käveleminen, askelien lisääminen arkipäivään

Erilaiset liikuntaa vaativat kotiaskareet, kuten puutarhan hoito, pihatyöt ja ripeätahtinen siivoaminen

”Jokainen askel kannattaa ottaa”

9 000 askelta (7 km) riittää hyvään terveyskuntoon

13 000 askelta (10 km) on ihanteellinen määrä hyvään terveyskuntoon

12 000–14 000 askelta vaaditaan hyvään painonhallintaan

½ tunnin reippaan kävelyn aikana otetaan 3 000–4 000 askelta

Työliikunta
Henkilöt, jotka jatkuvasti kävelevät suurimman osan työajastaan tai kantavat ja nostavat painavia taakkoja, saavuttavat työssään terveyshyötyjä

Henkilöiden, joiden työpäivään sisältyy vain kevyttä tai kohtalaista liikuntaa, tulee lisätä liikkumista vapaa-ajalla

Kevyt työ on pääasiassa istumatyötä

Kohtuullisen raskas työ edellyttää seisomista ja jonkin verran liikkumista

Raskas työ edellyttää jatkuvaa liikkumista ja ainakin jonkin verran esineiden kantamista

 

Ohjaus liikunnan ja kuntoutuksen pariin

Läppäpotilaan liikuntasuunnitelmaan vaikuttavat läppävian tyyppi ja vaikeusaste, liitännäisviat, leikkaustulos ja mahdollinen muu sydänsairaus. Ennen aktiivisen liikunnan aloittamista tarvitaan lääkärin tilannearvio ja mahdollinen kliininen rasituskoe. Rasituskokeella saadaan tietoa henkilön suorituskyvystä ja verenkierron vasteista rasitukseen.

Liikunnallisen kuntoutuksen toteutumiseksi tarvitaan kirjattu hoitoketju, josta kaikki siinä toimivat ovat tietoisia ja siihen sitoutuneita.

Sairauden toteaminen tapahtuu yleensä erikoissairaanhoidossa, josta hoitoketju luontevasti alkaa. Liikunnan alkuohjaus voi tapahtua erikoissairaanhoidossa ja jos potilaan tilanne on hankala, jatkua siellä pitempäänkin. Sairaalassa voi olla ensitietokursseja ja joillakin sydänpiireillä on läppäpotilaiden hoidonopetus- ja sopeutumisvalmennuskursseja sekä perhekursseja nuorille potilaille.

Viimeistään läpän korjaustoimenpiteen jälkeen potilaan kuntoutus siirtyy perusterveydenhuoltoon, jossa resurssien mukaan tulisi järjestää liikuntaohjausta yksilöllisesti tai ryhmässä. Kela järjestää kuntoutumiskursseja sellaisille läppäpotilaille, joilla on myös sepelvaltimotauti. Oman alueen palveluista saa parhaiten tietoa sydänpiireistä ja sairaalan kuntoutusohjaajalta, fysioterapeutilta, sydänhoitajalta tai sosiaalityöntekijältä.

Lievää läppävikaa sairastavan henkilön ja läppäleikkauksesta hyvin toipuneen potilaan tulisi saada yksilöllinen liikuntaohjelma, jota hän voi toteuttaa itsenäisesti. Heille soveltuvat hyvin myös kunnan liikuntatoimen ryhmät.

Jos potilas pelkää liikkumista tai on epävarma turvallisen liikunnan rajoista, lääkäri ohjaa hänet fysioterapeutin yksilöneuvontaan tai fysioterapeutin ohjaamaan liikuntaryhmään tai kuntoutumiskurssille. Fysioterapeutin ohjaamia sydänryhmiä on terveyskeskuksissa sekä yksityisissä fysioterapiayrityksissä ja sydänyhdistyksissä. Ohjaavan fysioterapeutin tulee olla perehtynyt sydänpotilaan liikuntaan. Liikkumisen perustana on aina potilaan henkilökohtainen suorituskyky, vaikka kuntoutus toteutetaankin ryhmässä. Fysioterapeutin tulee ottaa huomioon potilaalle mahdollisesti tehdyn kliinisen rasituskokeen tulokset sekä lääkärin antamat kuormitusohjeet ja mahdolliset rajoitukset. Näin potilaan liikunta on tehokasta ja turvallista. Erityisten turvallisuuskriteerien tulee täyttyä, jos ohjattavilla läppäpotilailla on sepelvaltimotapahtuman uusiutumisen vaara tai jos ohjattavien potilaiden läppävikaa ei ole hoidettu. Liikuntatilassa tulee aina olla puhelin tai ohjaajalla toimiva matkapuhelin. Ohjaajan tulee olla elvytystaitoinen. Ryhmälle pitää olla hälytys- ja ensiapusuunnitelma.

Kelan ja sydänpiirien kuntoutumis- ja sopeutumisvalmennuskursseille voivat hakeutua sellaiset potilaat, jotka eivät ole toipuneet riittävästi tai joiden sosiaaliset ja psyykkiset ongelmat eivät ole väistyneet lääketieteellisestä ja muusta hoidosta huolimatta. Näiden kurssien hakemukseen tarvitaan lääkärinlausunto B, jossa on myös arvio potilaan suorituskyvystä ja lääkityksestä. Kursseilla ohjaavan fysioterapeutin tulee olla perehtynyt riskipotilaan liikuntaan ja tuntea läppävikoihin liittyvät vaaratilanteet ja niissä toimiminen. Elvytysvarustuksen lisäksi on oltava mahdollisuus saada lääkäri nopeasti paikalle. Defibrillaattori tulee olla käytettävissä, ja fysioterapeutin tulee osata käyttää sitä.

Sanasto

 

Lue lisää

A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. (Circulation. 2015;132:e292–e297. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000241.)

Bonow RO, Cheitlin M, Crawford M, Douglas PS. 36th Bethesda conference: recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. Task force 3: Valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1334–40.

Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Eligibility and Disqualification Recommendations

for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 5: Valvular Heart Disease

Bonow RO, Carabello BA, Kanu Chatterjee K ym. ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). JACC 2006; 48: 598–675.

Canulette M, Gitkin A, Friedman D. Valvular Heart Disease. Teoksessa: Durstine J, Moore G. American College of Sports Medicine. ACSM’s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. 2. painos. Champaign: Human Kinetics, 2003, s. 58–63.

Cardiac Rehabilitation. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002. www.sign.ac.uk/pdf/sign57.pdf.

Gielen S, Laughlin MH, O'Conner C, Duncker DJ. Exercise training in patients with heart disease: review of beneficial effects and clinical recommendations. Prog Cardiovasc Dis. 2015 Jan-Feb;57(4):347-55. doi: 10.1016/j.pcad.2014.10.001. Epub 2014 Oct 22.

Iivanainen A, Lindroos M, Tilvis R, Heikkilä J, Kupari M. Natural history of aortic valve stenosis of varying severity in the elderly. Am J Cardiol 1996; 78: 97–101.

Ikäheimo M. Mitraaliläppäviat. Teoksessa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 604–15.

Ikäheimo M. Muut läppäviat. Teoksessa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 616–23.

Iung B, Gohlke-Bärwolf C, Tornos P ym. on behalf of the Working Group on Valvular Heart disease. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur Heart J 2002; 23: 1253–66.

Kala R. Synnynnäiset ja hankinnaiset sydänviat. Teoksessa: Vuori I, Taimela S, Kujala U, toim. Liikuntalääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2005, s. 370–6.

Kimberly A. Valvular Heart Disease. Teoksessa: Ehrman J, Gordon P, Visich P, Keteyian S. Clinical exercise physiology. Champaign: Human Kinetics, 2003, s. 243–59.

Lepojärvi M. Läppävikojen kirurgisen hoidon periaatteet. Teoksessa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 674–87.

Lindroos M, Kupari M, Heikkilä J, Tilvis R. Prevalance of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1220–5.

Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Van Camp SP. 36th Bethesda conference: recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. Task force 8: Classification of sports. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1364–67.

Pardaens S1, Moerman V2, Willems AM2, Calders P3, Bartunek J4, Vanderheyden M4, De Sutter J5. Impact of the preoperative risk and the type of surgery on exercise capacity and training after valvular surgery. Am J Cardiol. 2014 Apr 15;113(8):1383-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.01.413. Epub 2014 Jan 31.

Partanen J. Aorttaläpän viat. Teoksessa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 588–603.

Pelliccia A, Fagard R, Bjørnstad HH ym. Recommendations for competitive sport participation in athletes with cardiovascular disease. A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1422–45.

Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 588–603.

Singh J, Evans J, Levy D ym. Prevalance and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (The Framingham heart study). Am J Cardiol 1999; 83: 897–902.

Valtonen V. Infektiivinen endokardiitti. Teoksessa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 588–603.

Työryhmä

Annukka Alapappila, TtM,ft

Leena Meinilä,ft